小児虫垂炎

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疫学:

虫垂炎は小児の急性外科疾患で最も多い疾患である。 米国では毎年約7万人の小児が罹患している。 小児における虫垂炎の発生率のピークは12-18歳である。 男児は女児よりも罹患率が高い。 死亡率は低いですが、穿孔性虫垂炎に伴う罹患率は高いです。

病態生理：

虫垂炎は、糞便、摂取された異物、寄生虫、腫瘍、および/またはリンパ系の過形成による虫垂管腔の閉塞に起因すると考えられている。

典型的な症状:

子供は最初、倦怠感および食欲不振を呈するが、すぐに腹痛および嘔吐に移行する。 腹痛は内臓の炎症によるもので、最初は活動とは関係なく、疝痛を伴い、腹部周辺に起こります。 12〜24時間経過すると、痛みは体性化し、右下腹部に限局するようになります。 体性痛は通常、動くと悪化し、食欲不振を伴います。 通常、腹痛に続いて吐き気と嘔吐が起こります。 発熱は通常微熱で、軽度の頻脈を伴います。 虫垂炎であるにもかかわらず、虫垂炎の典型的な症状を示す子どもは50％未満である。 診断が48時間以上遅れた場合、穿孔率は65％を超える。 穿孔後、通常、腹痛や急性症状は少ないが、最終的には敗血症や小腸閉塞の徴候を呈する。

身体診察：

まず、子供を静かにさせ、リラックスさせ、気をそらさせる。 疲労や傾眠の徴候がないか、子どもを観察する。 次に、痛みのある部位から離れるように優しく触診する。 腹部を穿刺する。 検査を変えずに子どもを楽にするために少量の麻薬を投与してもよい。
マクバーニーのポイント 臍と右前上腸骨棘の間の1/3の距離に触診で圧痛がある。
Rovsing Sign: 右下肢痛で左下肢を触診すると、腸の神経がうまく局在しないため、虫垂炎からの紹介痛のサインである
Psoas sign: 右下腹部の痛みで右大腿部を外旋させると虫垂炎や大腰筋膿瘍を示し、腸腰筋が後腹膜にあるため虫垂の位置が後腹膜にある可能性がある
Obturator sign:
Obturator sign: 右下腹部の痛みと右大腿部の内旋は、虫垂筋の炎症を示し、虫垂炎の別の指標となる。

Radiography/Labs:

CBC は最初正常白血球数だが、最終的には左シフトして白血球増加へと進むことがある。 尿検査は10-25%で細菌を伴わない白血球や赤血球の異常が見られる。 小児虫垂炎の約40％は、身体検査と臨床検査で診断でき、それ以上の検査は必要ない。
超音波検査は、虫垂炎の評価でしばしば第一選択となり、感度85％、特異度94％である。 虫垂は通常、対象的な外観を持ち、直径> 6mmで、非圧縮性である。 超音波検査で虫垂炎を除外するためには、正常な虫垂が描出される必要がある。 CT検査は感度、特異度ともに95％とより正確であるが、放射線被曝のため小児ではあまり使用されない。 臨床検査・検体検査やUSで診断がつかない患者に限定して使用される。 Ctは、肥満児や長期間の穿孔が疑われ、膿瘍の存在が疑われる小児に最も有用である。 虫垂の膨張、肉厚、周囲の腸間膜脂肪の炎症性ストリーク、膿瘍はすべて虫垂炎や虫垂破裂の兆候である。

鑑別診断：

小児虫垂炎の鑑別診断には、腸重積、メッケル憩室、胃腸炎、便秘、腸間膜腺炎、腎盂腎炎、腎結石、骨盤炎症性疾患、異所性妊娠、チフルスキーがある。

治療：

非穿孔性虫垂炎の伝統的な治療は、虫垂切除術とセフォキシチンやピペラシリン/タゾバクタムのような皮膚や大腸細菌叢を覆う周術期の抗生物質である。 現時点では標準的な治療法とはなっていないが、多くの患者が抗生物質のみで治療できることを示唆する初期のデータがある。

腹腔鏡下虫垂切除術(LA):

経臍帯ポート設置後、下腹部にさらに3-5mmのポートを2つ設置するのが一般的で、この場合、腹腔鏡下虫垂切除術(LA)を行う。 臍から入るシングルポートの虫垂切除術も記載されている。 患者を少し回転させ、右側を挙上させる。 盲腸の尾根に沿うようにして虫垂を確認する。 虫垂を把持する。 腸間膜の基部に窓を作る。 虫垂動脈と虫垂基部を結紮し、分割する。 焼灼、エンドループ、ハーモニックなど様々な方法を用いることができる。 その後、虫垂を検体バッグに入れ、臍のポート創から摘出する。 術後は、虫垂が穿孔していなければ、周術期の鎮痛剤とともに食事療法が行われる。 虫垂炎が穿孔している場合、米国小児外科学会は最低5日間の抗生物質の静脈内投与を推奨している。

Laparoscopic Versus Open Appendectomy (OA):

Laparoscopic appendectomyの利点は、入院期間が短い（LA: 1.6 days, OA: 2.0 days）、切開部が目立たない、虫垂炎でないと判断されたら腹腔鏡で診断できることである。
腹腔鏡下虫垂切除術と開腹手術の術後合併症に有意差はなく、腹腔内膿瘍、縫合部膿瘍、創感染、小腸閉塞は同程度であったと報告されている

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