左心室動脈瘤切除術後の患者の短期フォローアップ
原著論文
Wilson Luiz da Silveira, Adélio Ferreira Leite, Érica Coelho Garcia Soares, Max Weyler Nery, Antônio Fernando Carneiro, Vilmondes Gonçalves de Oliveira
Goiânia, GO – Brazil
OBJECTIVE: 左室瘤は心筋梗塞の合併症であり、心室形状を回復させる再建手術が最も有効である。 我々は、左室瘤の外科的矯正術を受けた連続した患者群における即時結果を分析した。 結果：短期間の追跡調査では死亡率は7.4％であり，低心拍出量が主な死亡原因であった。 ポンプからの離脱は73例（77.6％）で問題なく，死亡率は3.2％，強心剤の使用は20例（21.3％）であった。 ポンプを外せなかった患者は1名（1％）であった。
結論：手術した患者の直後のフォローアップでは外科的矯正は十分であり，死亡率は機能分類の高い患者で高かった。
キーワード 冠動脈疾患、左室瘤、心筋再灌流、心臓手術
左室瘤は経皮的心筋梗塞の重症合併症で、重症血行動態障害（心不全、血栓塞栓症、狭心症、不整脈）を起こし、5～30％に認め、左前下行動脈1～3に近接閉塞があれば非常に多くの死亡に至る。
経食道心エコーや心室造影は、心室収縮期のアキネシス、あるいはジスキネシス、腔の膨隆、壁厚の減少、海綿体の欠損、残存筋による移行部（開口）、時に腔内血栓などを可視化できることから、最高の診断法であるといえる。 手術の適応となることが多く、症状やQOLが改善され、生存率も4-6と良好である。 うっ血性心不全、全身性動脈血栓塞栓症、心室性不整脈などが手術の主な理由となります。 しかし、狭心症患者に対して心筋再灌流術と同時に動脈瘤摘出術が行われることも数回あります。
本研究では、当院で左室動脈瘤摘出術を施行した患者の初期成績を解析した。
方法
90年1月から99年8月までに94名が左室瘤摘出術を単独または心筋血行再建術と併用して施行された。 65名が男性（69.1％）であった。 平均年齢は58.4歳で、36歳から73歳までであった。 臨床検査の結果、73名（77.6％）が軽・中労作時、あるいは安静時でも呼吸困難があり、下肢の浮腫の有無などうっ血性心不全の兆候と症状を呈していた。 このうち6名（6.4％）に急性発作性呼吸困難のエピソードがあり、3名（3.2％）に急性肺水腫がみられた。 23名（24.4%）にうっ血性心不全の単独症状があり、50名（53.2%）に狭心症と一緒に心不全の症状があった。 狭心症単独は20例（21.3％）であった。 73例（77.6％）がジギタリス製剤，利尿剤，血管拡張剤を服用しており，4例（4.2％）が失神（2例は重症心室性不整脈を伴う）であった。 重篤な心室性不整脈は17例（18.1%）に認められた。 手術時のNYHA機能分類はIが3例（3.2％），IIが9例（9.6％），IIIが71例（75.5％），IVが11例（11.7％）であった。
左室瘤は心筋梗塞に続発したものが92例（97.9%）、シャーガス病が2例（2.1%）であった。 85例（90.4％）に前中隔心梗塞と広範な外側心筋梗塞があり，9例（9.6％）に下側心筋梗塞があった。
最後の梗塞から手術までの期間は35～90日であり，平均値は45日であった。 術前駆出率の平均値は52％であった。
手術の適応は動脈瘤に由来する症状（呼吸困難，うっ血性心不全，不整脈）が23例（24.4%），狭心症を伴う冠動脈疾患が18例（19.1%），両方が50例（53.2%）であった。 3例（3.2%）では、重篤な症状を伴う心室性不整脈が存在したため、手術が適応となった。 64例（68.1％）では動脈瘤切除術に心筋再灌流術が、1例（1％）では僧帽弁置換術が、1例（1％）では僧帽弁および肺連鎖球菌切除術が関連していた。 28人（29.8%）では、動脈瘤切除術のみが行われた（表I）。
手術手技は胸部縦切開と胸骨正中切開を行った。 体外循環は右心房のカニューレ1本と上行大動脈のカニューレを使用した。 28℃の中等度全身性低体温を維持した。 手術は，孤立性動脈瘤切除術を受けた患者には大動脈を間欠的にクランプし，その他の患者には大動脈基部に冷温心筋を装着して行った．
手術は87例(92.5%)にJatene 7の記載した術式で行われ，Braileの半硬質プロテーゼが6例(6.4%)，牛心膜パッチが1例(1%)に使用された。
体外循環装着後，32℃の低体温下で心拍を維持し，上行大動脈を間欠的にクランプした。 動脈瘤の位置を確認し，線維化した部分に左心室切開術を施行した。 心臓がまだ拍動している間に、動脈瘤の領域をデジタルパルペーションで定義した。 心室中隔の線維化領域への穿刺を行い、線維化から正常収縮組織への移行部で動脈瘤開口部を財布糸縫合でバンドリングした。 パースストリング縫合で制限された部分にはテフロンフェルトにエチコン製0号縫合糸でU字縫合し、心室切開部はパッチを用いずに直接閉鎖することができた。 その後、過剰な線維性組織を切除し、先に適用したのと同じ縫合糸を用いて、連続縫合で補強した。 空気は左心室心尖部および上行大動脈の吸引により取り出された。
半硬質プロテーゼが使用された患者では、縫合糸に代えて、移行部を囲むテフロン製プレジェットに支えられた2-0tbond縫合糸でU分離縫合を使用する以外は同様の手法であった。 プロテーゼの直径は、特定の器具で測定し、残存腔の容積を観察することによって選択した。 プロテーゼの選択後，プロテーゼを動脈瘤の開口部に縫合し，新しい心室壁を作製した． 牛心膜パッチは固定部の補強と止血のため2-0エトボンド縫合糸で連続縫合した。 左心室の動脈瘤部は切除せず、プロテーゼの上に縫合した。
冠動脈バイパス術も行った症例では、動脈瘤の修正後に28℃の温度を確保し、上行大動脈をクランプし、4℃の冷心筋血液を20分ごとに大動脈基部に輸注した。 遠位吻合は，左内胸動脈，冠動脈，サフェナ-冠動脈のいずれかを施行した． 近位のサフェナ大動脈吻合は大動脈を間欠的にクランプして行った． 左房圧は全例でモニターし、低出力状態の場合はSwan-Ganzカテーテルを使用した。
動脈瘤部に供給する冠動脈の血行再建は、冠動脈が透水している場合は必ず実施した。 動脈瘤部でのグラフトは29例（30.85％）で、すべて前壁、前室間動脈またはその対角枝に使用された。
左室動脈瘤の単独矯正では，体外循環の時間は30分から54分，大動脈のクランプは10分から30分であった。
結果
患者の人口統計学的特徴は、他の文献に記載されているものと同様であり、男性が多く、平均年齢が50歳以上であることがわかった。 高齢は死亡率の上昇と関連していた。 患者の臨床状態や手術適応は心不全や狭心症の有無と関連しており，ほとんどの患者が機能分類IIIであった。
前壁とその供給を担う冠動脈は85例（90.4%）に関与していた。
早期死亡率は7.4%であり，低心拍出量が主な死因であった。 ポンプからの離脱は73例(77.6%)で問題なく、死亡率は3.2%であった。 20例（21.3%）で強心剤が必要となり、1例（1%）でポンプが外れず、いずれも死亡率は19%であった。 死亡率は機能分類IIIの患者で7％、機能分類IVの患者で18.2％であり、機能分類IまたはIIの手術患者は死亡しなかった（表II）。
考察
急性心筋梗塞の管理における侵襲的技術（血栓溶解療法、冠動脈形成術、冠動脈バイパス移植）は心筋病変の拡大や左室瘤の形成を回避または減少させることができる。 しかし、動脈瘤の成立とその症状の改善後は、外科的治療の方が臨床的治療よりも症状やQOLの面で優れており、生存期間も5～13年と良好であるとされています。
診断や手術への紹介が遅れると生存率が低下し、晩期合併症のリスクも高まる 5.
心筋梗塞に合併し、血行動態が著しく悪化した心室動脈瘤の治療には、いくつかの手術法が提案されている14（形成術、切除・縫合術、インブリケーション、パッチ留置術）。
1985年にJatene 7が左心室の幾何学的再建法を報告するまで、大きな開口部を持つ動脈瘤の治療は困難であった。これにより、心室容積の有意な減少、中隔運動障害領域の抑制、楕円形の心室形態の維持など、矯正にとって不利な因子が排除された。
この種の再建の有効性は、特に心室瘤の手術が適応となった場合に、正常な形状を再構築するために硬質または半硬質のプロテーゼを使用する同様の技術の出現を刺激した
1982年のBranco and cols.17 は、硬質形式で幅広リムのテフロンとダクロンプロテーゼについて報告した。 おそらく、硬さと大口径の使用、および動脈瘤の開口部を縮小せずに単純に閉鎖するというコンセプトが、この術式が放棄された理由であろう。 Braileとcols. 18は1991年に同様の人工血管モデルを発表した。このモデルは生体材料（牛心膜）をグルタルアルデヒドで保存し、半硬質リングに設置したもので、拡張期容積を維持でき、収縮期の歪みがなく、良好な臨床結果を得ている。 最近、Cooley and cols. 16,19は牛心膜パッチを用いた内膜動脈瘤切除術を報告している。
心臓外科の黎明期から今日まで、文献上のほとんどのシリーズで左室瘤の外科治療に対する死亡率は高く、2～19％（平均9.9％）と報告されている 9,15,20～33.
高い死亡率と関連するいくつかの危険因子が確認されているが、動脈瘤を修正するために使用される技術は、患者の術前の状態とともに、確かに即時の手術結果における重要な要因を表している。
手術結果は術前の良好な心室機能に依存し、それは左室腔の適切な矯正と関連している34,35。 これらの患者の大半に用いられたJateneの手技7は、筋病変の広がりと切除される筋量を正確に評価できるため、適切な方法である。 また、中隔の伸展や運動障害を補正し、心臓を変形させるような長くて直線的な縫合を避け、ほとんどの症例で脳室切開部の閉鎖にパッチを使用する必要がない。 Braileの半剛性プロテーゼでも同様の結果が得られ、直線的な縫合を排除し、結果として大きな心室変形を回避することができました。 Nicolosiとcols. 36の実験的研究では、長時間の直線矯正とパッチの使用との間に血行動態上の有意差は認められませんでした。 本研究時の全世界の病院死亡率は7.4％であり、文献で報告されている平均値（9.9％）よりやや低く、Jateneが最初に報告した結果（4.3％）より高い7。 85％の症例で心因が直接または間接的に死亡に関与しており、急性心不全に続発する心拍出量低下が主な死亡原因であったが、これは他の症例でも経験されている3，24，37であった。
数人の著者11,14,37,38は以下の危険因子を同定している。 冠動脈疾患の拡大（3本以上の動脈に浸潤）、機能分類IVの臨床状態に反映された過去の心筋梗塞の拡大、狭心症を伴うまたは伴わない重大な心不全症状の存在、重度の心室機能低下（駆出率<0.30、拡張末期圧>25mmHg）、65歳以上の年齢などである。 これらの因子は，単独あるいは関連して，死亡したすべての患者に認められた。
よく言及される他の危険因子の中で、頻脈性不整脈と心室性不整脈21,39は、術後2日目に死亡した1人の手術患者だけに発生したものであった。 この患者には、年齢や急性心筋梗塞後の僧帽弁閉鎖不全など、他の関連危険因子もあった。
牛心膜パッチは我々の経験当初は1人の患者にしか使用されていなかったが、他の研究では死亡率が高くなることが示されている9,34。
完全な調査、適切な術前評価、可能な限り手術リスクを高める原因を減らす努力、術後の患者の適切かつ慎重な管理は、より良い結果を得るために役立つ。
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