心臓の検査Ⅲ：異常心音
正常な心音と異常な心音を区別するためには、まずその基本を理解することが必要である。 異常な心音には大きく分けて「濁音」と「ギャロップ」がある。 濁音は心臓弁を通過する血流の乱れや異常を表す音である。 一方、ギャロップは、2つ以上の心音が連続して発生することを指します。
このビデオでは、まず、さまざまな異常な心音の心音図とそのメカニズムについて確認します。
濁音は、狭窄（弁の領域が狭くなること）、または逆流（弁を越えて血液が逆流すること）のいずれかによって引き起こされます。 しかし、すべての雑音が病的なものではなく、収縮期の雑音は若い人では良性であることもある。
すべての雑音は、強さまたは大きさ、高さまたは低さ、きついまたは吹くような音、構成-クレッシェンド・デクレッシェンド、位置、心周期におけるタイミング-収縮期または拡張期により分類される。 雑音の強さは、Levineスケールで1から6まで等級付けされ、1は、しばらく注意深く聞いていないと聞こえない雑音を指す最も小さなもの、6は、聴診器を胸に触れず、胸から少し離した状態で聞こえる、触知できるスリルを伴う最も大きな雑音を指す。
心雑音でよく聞かれるのは、大動脈弁と僧帽弁の左側雑音である。 大動脈弁狭窄症は、収縮期のクレッシェンド-デクレッシェンドで、こんな感じのきつい音の濁音です。この濁音は古典的には頸動脈に放射状に広がり、頸部の頸動脈領域で聞くことができます。 大動脈弁閉鎖不全症の雑音は、拡張期早期のデクレッシェンド性の軟声雑音で、聴いてみてください… 一方、僧帽弁閉鎖不全症は、汎収縮期または全収縮期の吹出音で、このような音です…この雑音は通常、腋窩に向かって放射されます。 最後に僧帽弁狭窄症は低周波でゴロゴロとした拡張期中期の雑音を出します…三尖弁と肺動脈弁に関係する右側の雑音はまれです。 また、心筋壁の異常な肥厚をもたらす遺伝的疾患である肥大型心筋症では、収縮期、クレッシェンド、デクレッシェンドの雑音が生じる…。 同様に、動脈管が閉じない先天性心疾患である動脈管開存症は、連続した機械音のような雑音を発する。 これはS3ギャロップ…拡張期初期に聞こえる低音で、心室に血液が入り込むことによって起こります。 一方、S4はこのような音で…拡張期後半に聞こえ、硬い心室がある中で心房収縮による心室充満を表しています。 S3は進行した心不全の徴候ですが、若い患者さんでは正常な場合もあります。 S4は心不全や左室肥大で聴取される。
雑音やギャロップに加え、正常心音の分裂が起こることがある。 正常な心音-S1およびS2-はそれぞれ、その音を構成する2つの弁の閉鎖を意味する2つの成分で構成されている。 したがって、S1 は三尖弁 T1 と僧帽弁 M1 の成分で構成される。 同様に、S2は大動脈A2、肺P2の要素で構成される。 個々の弁が出す音は、ほぼ一緒に閉じてしまうので、区別がつきにくい。 しかし、もし一対の弁が一緒に閉じていなければ、聴診で「スプリット」が現れるかもしれない。
S2 split during inspiration that sounds like this…は正常である。 これは「生理的」スプリットと呼ばれる。 しかし、呼気中にS2分裂が起こると、「逆説的」分裂と呼ばれ、左脚ブロックや肥大型心筋症など、左心室相が延長したときに起こる。 また、スプリットが呼吸周期を通じて起こる場合は、「固定」スプリットと呼ばれ、心房中隔欠損の場合に聞くことができます。
最後に紹介する異常心音は、心膜炎によるもので、心膜に炎症が起きている状態を指します。 この音は「摩擦音」として知られており、心膜の内側と外側が互いにこすれることによって発生します。 それぞれの雑音は通常、弁膜症に対応する解剖学的部位で最も大きな心音を発することを覚えておいてほしい
雑音を明確に診断するために聴診する場合、呼吸周期における雑音のタイミングが重要な診断手がかりとなるため、患者に深く息を吸ったり吐いたりしてもらうよう求める。 大動脈弁狭窄症による雑音を検出するために、まず横隔膜を大動脈のあたりに置く。 この雑音は頸部に放射状に広がることが多いので、もしあれば頸動脈を聴診する。 必ず5秒以上聴診し、微小な音も聞き逃さないようにします。 大動脈弁閉鎖不全症による雑音を検出するには、患者に前傾姿勢をとるように指示する。 常に息を吸って吐くように患者に注意を促す。 横隔膜を使い、左胸骨下縁、三尖部付近を聴診する。 これは、大動脈弁閉鎖不全症の雑音を強調するために行う。 同じ位置で、心膜炎がある場合は、摩擦音による音に遭遇することがあります。
次に、患者に仰向けになってもらい、横隔膜を使って僧帽部での音を聞き、僧帽弁閉鎖不全症を確認する。 ある場合は、聴診器を横方向に動かして腋窩への放射を確認する。 さらに、聴診器のベルを使って僧帽弁の部分を聴診し、僧帽弁狭窄の有無を確認する。 続いて、横隔膜を使って肺野を聴診する。 ここでは、第2心音をはっきりと聞き分けることができ、時にはS2スプリットを聞くこともある。 呼吸周期のどの段階で分裂が起こるかを記録しておくと、分裂を生理的、逆説的、固定的に分類するのに役立ちます。 また、肺動脈狭窄による収縮期雑音や肺動脈逆流による拡張期雑音を聴取することもある
次に、三尖部を聴診する。 ここでも肺野と同様に、三尖弁逆流や狭窄に伴う雑音が聴こえ、それぞれ収縮期と拡張期の雑音である。 次に、患者に左側に寝るように指示し、ベルを患者の胸に軽く押し付けた状態で、僧帽弁と三尖弁の領域を聴診する。 この姿勢では、僧帽弁狭窄症の雑音やギャロッピングS3、S4音が聞こえるかもしれない。
さらに、肥大型心筋症を疑う場合は、横隔膜を使って心尖と左下胸骨境界の間を聴診する。 この領域で収縮期、クレッシェンド、デクレッシェンドの雑音が聞こえたら、患者にまっすぐ座ってもらい、バルサルバ法（Valsalva maneuver）を行ってもらうとよい。 その際、口を閉じて息を吐いてもらうのも一つの方法である。 この動作は肥大型心筋症に伴う雑音を強調することが知られている。 さらに、まれに動脈管開存症（PDA）が疑われる場合は、左上胸部を聴診し、特徴的な連続した機械のような雑音を聴きます。
JoVEのビデオで異常心音を強調した心臓聴診をご覧いただきました。 このビデオでは、よく遭遇する異常心音の心音図とその背後にある病態を確認しました。 また、異常音の存在を見逃さないために、すべての医師が心音聴診の際に行うべき重要なステップを紹介しました。 いつもながら、ご視聴ありがとうございました！
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