手術をしない、不安定な肩の治療
Authors: タイラー・ビリングス PT, DPT, Cert. MDT
Bryan Wright PT, DPT, Cert. MDT, OCS – Feb, 2017
すべての人間は、関節可動性の広いスペクトルの中に分類することができます。 このスペクトルは、特に緩い関節（hypermobile）から過度に堅い関節（hypomobile）でそれぞれ始まり、終わります。 可動性亢進症も可動性低下症も、怪我につながることもあれば、怪我の結果であることもある。 この記事では、安定性と不安定性の定義について、幅広く探ります。
WHAT IS INSTABILITY
安定性は、静的および動的安定化システムの機能の組み合わせである。 静的安定化システムには、関節を取り囲む靭帯やカプセルが含まれます。 動的安定化システムには、関節を安定させるために相乗的なタイミングで一緒に働く軟部組織の筋肉ネットワークが含まれます。
不安定性とは、身体の特定部位の分節運動が過度になり、痛みや亜脱臼または脱臼の可能性があることを指します。 弛緩と不安定は同じものではないことに注意することが重要です。 弛緩と不安定はどちらも身体の関節の過剰な動きから構成されていますが、症状として現れるのは不安定だけです。 さらに、弛緩は病的な症候群ではなく、人体で普通に起こることと考えられていますが、不安定性は、静的スタビライザーと動的スタビライザーのどちらかに影響を与える病的なものです。 弛緩は、生理的な許容範囲内にある関節の移動の程度を意味し、症状はない。
不安定性は身体の複数の部位で見られるが、発生率がはるかに高い部位もある。
肩の不安定性のタイプ-タブルとアンブリ
肩の不安定性は、上腕骨頭を関節窩に最適な位置に維持できないことである。 
微妙な亜脱臼から重大な不安定性まで、幅広い肩の不安定性が存在する。 これらは、外傷性の単一方向の脱臼に至るまで、先天性の多方向の不安定性である可能性がある。 肩甲上腕関節の不安定性は、大きく2つのカテゴリーに分類されます。 これらのカテゴリーを区別し、強力なリハビリの処方を可能にするために、頭字語が使用されています。
TUBS – (Traumatic Etiology, Unilateral Dislocation, Bankart lesion, Surgery often needed)
Traumatic Complete shoulder dislocation in anterior direction to one shoulder which often resulted in the bankart lesion. この病変は、肩の前カプセルがgleaned rimから剥離したところです。
AMBRI – (Atraumatic Etiology, Mulit-directional instability, Bilateral, Rehab Potential, Inferior capsular shift)
外傷性の事象ではなく、通常両肩から成り、通常脱臼を伴わない。 AMBRIは多方向性不安定性、つまり複数の運動面で過剰に変換することを意味する。 このタイプの肩の病態は、先天性疾患に起因する可能性が高く、リハビリテーションの可能性が高い。 AMBRI肩は、通常、下カプセルが緩んでおり、下カプセルが移動している。
肩の不安定性の分類と他のいくつかの要因に基づいて、非手術的なリハビリテーションプログラムが開発されるかもしれません。 肩の不安定性が外傷性のものなのか、それとも慢性的で不安定性が繰り返されているのかを知ることが考慮すべき最初の要因です。 目標とリハビリテーションプログラムは、傷害のメカニズムの発症によって大きく異なるかもしれません。 外傷性脱臼や亜脱臼の後、患者は一般的に大きな軟部組織の外傷、痛み、そして不安を訴えます。
逆に、外傷性不安定症を呈する患者は、しばしば反復性の損傷と症状の訴えの履歴を持つ。 多くの場合、単一の不安定性のエピソードではなく、肩の弛緩や作業を行うことができないという感覚を持つ。 この患者に対するリハビリテーションは、初期のプロプリオセプション・トレーニング、動的安定化ドリル、神経筋コントロール、肩甲骨筋エクササイズ、そして過度の被膜弛緩の特徴による動的安定性を高めるための筋力強化に重点を置くものである。 これらの不安定性の程度は、熟練した検査官によって評価される必要があり、まず、上腕骨頭と関節窩の間の移動量を決定する必要があります。 次に、各方向のストレスに対するエンドフィールを評価します。 第三に、患者の症状や不安感を再現してみること。 適切な評価により、肩は特定のタイプと肩の不安定性の程度に分類することができるかもしれない。 脱臼は、関節面の完全な分離であり、関節を動かすために外力を必要とし、その結果、被膜組織が損傷する。 亜脱臼や脱臼の場合、組織損傷の程度が大きくなることがあります。 脱臼の場合、ほとんどの場合、バンカート病変を伴います。 これは、肩の前カプセルが関節縁から剥離した状態です。 リハビリテーションプログラムの進行速度は、不安定性の程度と症状の持続性によって異なります。 外傷性脱臼が初めての場合、理学療法とスリングによる固定で、早期に受動可動域をコントロールしながら保存的に治療されることが多いようです。 伝統的に、固定は肩をスリングで固定し、その人の横に置いて行われる。 2001年にJournal of Bone and Joint surgeryに掲載された糸井の研究によると、外旋位では前カプセル組織がよりよく近似していることが示唆されている。 7222>
21～30歳の患者層では、脱臼の再発率は17～96％で、平均67％でした。 そのため、若いアスリートに対するリハビリテーションプログラムは慎重に進める必要がある。 Hoveliusらは、脱臼の再発率は患者の年齢に基づいており、受傷後の固定期間の長さには影響されないことを実証しています。 19歳～29歳の人は、不安定性のエピソードを複数回経験する可能性が最も高い。 Hoveliusらは、20代の患者の再発率が60％であるのに対し、30代から40代の患者の再発率は20％未満であると述べている。 7222>
慢性亜脱臼は、外傷性のカテゴリーで見られるように、急性組織損傷がなく、筋のガードや炎症が少ないため、より積極的に治療することができる。
4.不安定性の方向性
不安定性の最も一般的な3つの形態は、前方、後方、または多方向である。 前方不安定性は、一般整形外科医に見られる最も一般的な外傷性不安定性のタイプであり、すべての外傷性肩関節不安定性の95％を占めている。 上腕骨頭が極端な外転と外旋を強いられる外傷の後、関節窩複合体と関節包が関節縁から剥離し、前方不安定となることがある。 このような剥離はバンカート病変と呼ばれます。 左の図はBankart病変を表しています。 矢印は関節窩から剥離した関節窩を示す。
後方不安定性はあまり起こらないが、外傷性肩関節脱臼の5％を占める程度である。 このタイプの不安定性は、伸ばした手の外傷後、または押すメカニズムから見られることが多い。 しかし、著しいatruamatic laxityを持つ患者は、特に肩を上げると後方不安定性を訴えることがある。
多方向不安定性（MDI）は、外傷性でありながら複数の運動面における肩の不安定性として特定することができる。 MDIの患者は、先天性の素因を持ち、被膜の過剰なコラーゲン弾力性のために靭帯の弛緩を示す。 この患者は通常、sulcus maneuverで8-10mm以上の弛緩を示し、先天性の弛緩を示唆する（写真参照）。
atraumatic mechanismと組織損傷がないため、不十分なstatic stabilizerでROMは通常から過剰であることが多い。 MDI患者のリハビリテーションの焦点は、RTCのバランス、肩甲骨のポジショニング、プロプリオセプション、そして多動面の神経筋コントロールを改善することにより、動的安定性を徐々に最大化することである。 5515] 前肩甲骨複合体の破壊は、Bankart前部病変を引き起こす外傷の際に起こる。 上腕骨頭が関節窩に戻る際に、上腕骨頭の後外側への圧迫衝撃によって起こるHill Sach病変のような骨性病変がしばしば起こる。 時には、RTCの病理と同様に、肩関節脱臼を負った人に骨あざが見られることがあります。 他の一般的な損傷は、上唇小帯（SLAP病変）を含んでいます。 これらの病変の併発は、リハビリテーションプログラムと機能復帰を著しく遅らせる可能性があります。 神経筋コントロールは、求心性、または感覚入力に対する出力、またはモーターとして定義されます。 求心性入力は、空間における肩甲上腕関節の位置と動きを検出する能力であり、その結果、上腕骨頭の安定化を支援する動的安定装置による求心性反応が生じる。 神経筋の制御が不十分な損傷は、患者に有害な影響を与える可能性があります。 その結果、上腕骨頭は関節窩の中央に位置することができず、周囲の静的スタビライザーを危険にさらすことになります。 Lephartらは、正常な肩、不安定な肩、手術で修復された肩の患者において、受動運動の検出能力と関節位置の再現能力を比較した。 著者は、不安定な肩では、固有感覚と運動感覚が著しく低下すると報告している。
固有感覚とは、神経系によって検出される身体システム内の刺激から生じる動きと空間的方向性の無意識の知覚である。 不安定な肩の患者は、さらなる損傷を減らし、機能の完全な回復を助けるために、神経筋制御と固有感覚トレーニングを必要とする。 活動レベル
不安定な肩の非手術リハビリテーションで考慮すべき最後の要因は、患者の腕の優位性と望ましい活動レベルである。 もし患者がテニスやバレーボールのような頭上の活動やスポーツを頻繁に行うのであれば、リハビリテーションプログラムは、完全で痛みのないROMと十分な基準が満たされた後、頭上の位置でスポーツ特有の動的安定化エクササイズ、プライオメトリクス、神経筋コントロールドリルを含むべきである。 利き腕の肩を脱臼した後、オーバーヘッドスポーツに復帰する患者の成功率は、手術をしない治療では低い。 肩の不安定性の再発率は、年齢、活動レベル、腕の優位性によって異なる。
IN SUMMARY
肩甲上腕関節は、関節の一致を維持し安定性を保つために、動的安定装置（筋肉）と静的安定装置（じん帯/カプセル）の両方の相互作用を頼りにしているあまり安定していない関節である。 患者は、外傷性（TUBS）と非外傷性（AMBRI）の2つのタイプの肩の不安定性に分類されるかもしれない。 リハビリテーションは、存在する安定性のタイプと、議論されている7つの重要な原則に基づいて変化します。
私たちはよく、どのようにして私たちのクリニック全体でこれらの要素に高いレベルの注意を払い続けているのか、という質問を受けます。 私たちは、頻繁に理学療法士全員で集まり、不安定な肩を治療するための検査と7つの重要な要因をよりよく統合するために、集まっています。 私たちは、患者さんが人生を変えるような結果を達成できるように、皆さんと協力できることを楽しみにしています。 ご質問は [email protected] までメールいただくか、マジックバレーにある私たちの6つの拠点のいずれかにお電話ください。