抗凝固剤：何のため、誰が飲むべきか
「この不整脈のため、抗凝固剤を飲む必要があります」とあります。 “しかし、私はすでにアディーロを飲んでいるのです。 この医師と患者の会話はそのままではありませんが、今日のスペインのどの循環器科の診療所でも見られるものです。
今年の11月18日は、抗凝固療法患者の日です。 スペインでは100万人近くが抗凝固剤を服用しています。 その多くは、高齢になると特に多くなる不整脈（80歳以上の5人に1人）である心房細動を患っているため、服用しているのです。 心房細動は脳卒中のリスクを5倍に高める。 このリスクを減らすために、抗凝固剤が使用されます。
抗凝固薬と抗血小板薬
心臓血管病の予防と治療に用いられるさまざまな薬の中には、一方では、昔から人気のあるアスピリンであるアセチルサリチル酸などの抗血小板薬、他方では抗凝固薬、例えば通常は腹部に針を刺して投与するヘパリン注射などがあります。
同じように作用するわけではないので、同じ目的には使えない。
血小板と血液凝固
私たちが傷を負うと、赤血球のように血液中を泳ぐがもっと小さい血小板が活性化して、互いにくっついて栓をするようになるのです。 血小板が凝集するのを防ぐ薬を抗血小板薬といいます。
もし血小板だけが血液中に溶けていたら、この一時的な栓は簡単に壊れてしまい、また出血してしまうでしょう。 血小板の上に網のようなものを作って、より安定させる必要があるのです。 この網目は、凝固タンパク質でできています。 これらのタンパク質を妨げる薬剤を抗凝固剤といいます。
血栓症
血小板と凝固タンパク質が不適切に循環中に蓄積され血流を阻害すると、これは血栓症と呼ばれるものです。 簡略化すると、血栓症は2つのメカニズムで起こります。
- 動脈の粥腫プラークが破裂し、血小板があたかも傷口のようにプラークの上に血栓を形成するためです。 動脈血栓塞栓症は、糖尿病、喫煙、高血圧、高コレステロール、腎不全などの心血管危険因子を持つ人が、脂肪の沈着によって形成されるものである。 これらの堆積物は、血圧の上昇によって、またはそれらが糖尿病やタバコの成分によって炎症を起こすので壊れることができます。
- 血液は、それがバックアップ、循環が遅いまたは停滞する領域で循環するので、静脈瘤の人の静脈の拡張と腫れのようなもの。 この血栓が破れ、静脈を循環して心臓に戻ることがあります。 一旦、肺動脈まで進み、肺循環を阻害することで肺塞栓症を引き起こす可能性があります。 静脈血栓症は、肥満、座りがちな生活、がん、避妊薬などの薬剤と関連があります。
心房細動
心房細動のある人では、血液が心臓内に閉じ込められることがあるので、注意が必要です。 この心臓のリズム障害は、主に加齢、高血圧、糖尿病によって引き起こされますが、甲状腺疾患、興奮性薬物、アルコールなどによっても引き起こされることがあります。
これらの血栓は左心房内で発生し、この心腔から動脈を通って脳循環に移行し、脳の血流を中断させる脳梗塞を引き起こす可能性があります。
心房細動に対する抗凝固療法
心房細動の血栓は、不整脈のために血液が左心房に停滞し、その血液を排出する機能が失われるために形成されます。 静脈血栓症や心房細動による血栓症は抗凝固薬で予防します。
抗凝固薬にはヘパリンなどの注射剤もありますが、アセノクマロールやワルファリンなどの錠剤で服用するものもあります。 この2つの薬剤は古くから知られており、スペインでは特に商品名「シントロム」で知られるアセノクマロールの使用が広まっている。 また、直接作用型抗凝固剤と呼ばれる新しい抗凝固剤もあり、リバーロキサバン、ダビガトラン、アピキサバン、エドキサバンです。
アテローム血栓症やアテローマ斑の破裂による動脈血栓症は、血小板が血栓形成を開始するのを防ぐことで治療します。 例えば、急性心筋梗塞はこうして発症するのです。 このような場合には、アスピリン（商品名：アディロ）、クロピドグレル、プラスグレル、チカグレロルなどの抗血小板剤を使用します。 心房細動が原因でない脳卒中も抗血小板薬で治療できます。
しかし、心房細動による脳卒中の予防には、抗血小板薬の有効性は示されていません。 静脈血栓症や心房細動による血栓症に有効な治療法は、抗凝固剤のみです。 アスピリンを飲んでいるのに、なぜ抗凝固剤が必要なのか」と多くの患者さんに聞かれますが、「アスピリンは心房細動が引き起こす脳卒中から患者さんを守ることはできないからです」
抗凝固剤と出血
これらの治療の好ましくない効果として、出血を防ぐための体の自然な防御機構が変化するため出血することがあるのです。
飲酒、血圧のコントロール不良、痛み止めの消炎剤（イブプロフェン、デクスケトプロフェンなど）の過剰摂取なども出血を起こしやすい要因で、コントロールが可能なものです。 アルコール摂取量をゼロにすることができます。 血圧のコントロールを改善するには、血圧を測定し、治療法を調整できるかどうか相談することが大切です。 最後に、痛みを抑えるためにパラセタモールなどの鎮痛剤を服用し、抗炎症剤の服用はできるだけ避け、特にかかりつけの医師に知られないようにします。
すべての出血の中で、死亡率が高く、最も深刻なのは脳出血または頭蓋内出血です。 その他の出血は、小さな鼻血や、ひげそりや台所用品、道具などを使うときに誤って切ってしまった場合など、通常は軽いものです
このため、これらの治療のリスクと利益は、それぞれのケースで慎重に判断されなければなりません。 そのために医師は、ある計算ツールを使って出血や血栓症のリスクを推定しようとします。 また、脳卒中や心筋梗塞などの血栓症の既往歴や、特定の危険因子を有する心房細動の有無にも依拠しています。
直接作用型抗凝固薬 vs アセノクマロール
直接作用型抗凝固薬（リバロキサバン、ダビガトラン、アピキサバン、エドキサバン）はアセノクマロールとメカニズムが異なるので多くの優位点があるのですが、アセノクマロールは、その点でも優れています。 また、薬物や特定の食品との相互作用が少ないため、その作用が予測しやすくなっています。 特に、死亡率が高く最も危険な頭蓋内出血のリスクを半減させます。
そのため、心房細動では、各学会が従来のシントロムを差し置いて第一選択薬とみなしています。 人工弁を使用している患者、リウマチ性僧帽弁疾患、非常に重度の腎不全の場合のみ禁忌とされます。 それ以外のケースでは、ほとんどの場合、直接作用型抗凝固薬が第一選択となります。 しかし、スペイン医薬品・健康食品庁（Aemps）の治療上の位置づけに関する報告書では、その使用は特定のケースに限定されています
さらに、各自治体では異なるビザが作成されています。 シントロムを処方しないために、一定の要件を満たしているかどうかを確認するために記入する書類です。 そのため、地域間の不公平が生じ、医療や患者の各協会が長年にわたって糾弾してきた。
したがって、心房細動に対する最も有効な治療法は経口抗凝固療法であり、できれば直接作用型抗凝固剤を用い、決してアスピリンや他の抗血小板剤を用いないことである。