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Abstract

頭皮の原発性皮膚アポクリン癌（PCAC）は汗腺新生物の中では稀で、転移性乳癌と区別しにくい病理的特徴を持つ。 文献のレビューでは，類似の症例は17例しか報告されておらず，使用した治療法と生存期間から検討した。 このような症例を持つ42歳女性について、入手可能な文献を補足するために記述する。 この患者は頭皮に3×2cmの腫瘤があり、外科的治療を受けたが、これらの新生物に対する補助化学療法または放射線療法の実質的な利益を示唆する文献が限られているため、追加の補助療法は行わなかった。

キーワード

アポクリン癌、汗腺、乳房、頭皮、治療

イントロダクション

原発性皮膚アポクリン癌（PCAC）は汗腺新生物の珍しいタイプで、発生率は10万人あたり年間0.0049-0.0173と推定される。 文献上では、合計約200例が報告されています。 PCACは、多数のアポクリン腺を有する部位に発生する。 Hollowellがレビューした186例のうち、男女とも均等に分布しており、サンプル集団の76％が白人であった。 この標本の年齢の中央値は67歳と算出され、これまで研究されたコホートの中で最大である。

PCAC は皮膚の真皮層および皮下層に発症し、時には表皮層に浸潤して潰瘍を生じることもある。 PCACの症状は多様で、様々な色をした単結節および多結節の成長として発生する。 多くの場合、これらの新生物は無痛性の硬結で、皮脂腺母斑を含む良性病変を伴うことがあり、頭皮の病変に最もよく見られる。 これらの病変の発生は、典型的には診断前1年以内であるが、いくつかの症例では、より長い期間、急速に成長する時期があることが報告されている。 PCAC は乳腺癌の転移との鑑別が非常に困難であることが多い。 第一に、PCACは乳房の転移性癌とほとんど区別のつかない形態学的特徴を有しているが、これは乳腺が改良型汗腺の一形態と定義されていることに起因していると考えられる。 第二に、両者を区別するための免疫組織化学的プロファイルは、広く合意されたものではありません。 PCACの約200例のうち、頭皮を初発部位とする症例はほとんど報告されていない。 我々は、手術で治療した頭皮の3×2cmの腫瘤を呈した42歳女性の症例を報告し、PCACの予後、治療、転帰に関する文献の報告例を検討する。

症例報告

以前は健康だった42歳女性が、美容師から左頭頂部の結節に気づかれて家庭医のもとを受診しました。 腫瘤は約3×2cmの赤みがかった固い結節であった。 患者は全く無症状であった。 皮膚科に紹介され，病変は切除された。 病理検査の結果、中分化型腺癌であった。 この時点では，これが汗腺の原発性病変であるか，他の部位からの転移性腺癌であるかは不明であった。 その後，当センターに紹介され，腫瘍学的検査を受けた。

病理検査の結果，中分化型腺癌であることが確認された（図1）。 腫瘍は単管あるいは背中合わせの複雑な管状構造で，管腔細胞が頂端のいびつな形を示す領域があった。 病変は表皮を侵さずに網目状真皮を満たしていた。 神経周囲やリンパ管への浸潤は認めなかった。 切除断端は明瞭で，最も近い断端でも2mmであった。 免疫組織化学的検査では、CK 7、ER、PR、Androgen receptor、CDX2、Ber ep4、EMAに陽性を示した。 高分子量ケラチン、CK20、COX2、CDX2、TTF1、腎細胞マーカー、CD117、CEAは陰性であることが判明した。 このプロファイルは、転移性乳癌と最も一致するが、皮膚のエクリン/アポクリン癌を完全に否定することはできないと結論づけられた。

身体所見では、頸部、鎖骨上、鎖骨下のリンパ節に触知可能な腫脹はなかった。 耳前・耳後リンパ節腫脹はない。 左側頭頂部頭皮に3cmの治癒した瘢痕があり，感染や再発の徴候はない。 その他，頭皮，顔面，頸部に疑わしい皮膚病変はない。 乳房の検査では結節や腫瘤はなく、疑わしい皮膚病変もなく、腋窩リンパ節腫脹もなかった。 その他の検査は特記すべきことはなかった。 両側マンモグラフィーと両側乳房MRIが施行されたが、悪性腫瘍の所見は認められなかった。 頭頚部CT検査でも病理的なリンパ節や腫瘤の所見はなかった。 胸部、腹部、骨盤のCTスキャンによる病期分類でも、転移は陰性でした。

集学的な症例検討会で、彼女のケースと病理がさらに検討され、病理組織の特徴と乳房原発癌がないことから、これは頭皮のアポクリン原発癌と考えられると結論付けられました。 この患者は最初に十分な切除を受けたので、それ以上の切除は行わなかった。 この部位にアジュバント放射線を照射するには十分な証拠がないと判断され、患者は監視下におかれたままであった。 現在、患者は術後39ヶ月経過し、経過観察中である。

文献レビュー結果

我々は頭皮のPCAC患者に対する治療選択肢を評価するために文献レビューを行った。 その結果，1979年にDomingoとHelwigによって報告された最初の4症例を筆頭に，詳細な報告を有する17症例が同定された。 報告された17例のうち、女性10例（58.8％）、男性7例（41.2％）がコホートで構成されていた。 人種は3つの論文で報告されているのみである。 診断時の平均年齢は57.8歳で、20歳から85歳まで幅広い。

我々のレビューでは、17例のうち12例が診断時の病勢に関する情報を提供していた（この集団では標準的病期分類が定義されていない）。 10例（58.8％）ではリンパ節に悪性腫瘍の報告がなく，局所的に定義された新生物が報告され，2例（11.8％）ではリンパ節陽性の病変が報告された（表1）。 転移性病変は報告された症例のいずれでも診断時に存在せず，病期分類は5例で定義されていなかった.

Table 1. 診断時の病勢進行の詳細、および17症例の再発・転移の詳細

*リンパ節転移のみを除く

頭皮腫瘤の大きさはコホート間で差があり、最大で0.5～7.5cm、平均3.1cmであった。 非転移性病変は7例で，いずれも4cm以下，平均2.2cmの長さで発症した。 転移性病変の平均サイズは5.9cmで、6個中4個が4cm以上、2個が未報告であった（表2）。

表2. Primary Cutaneous Apocrine Carcinoma of the Scalpの17例の臨床データ

頭皮のPCACは，詳細を報告した9例の中で，成長パターンが多様であった。 いくつかの症例は、しばしば出生時から良性病変に伴う長い経過を報告し、その後、腫瘍塊が短期間で急速に成長した。 他の症例は、数週間から6ヶ月の範囲で、より自然な発育を示した。

頭皮のPCAC病変の標準的な一次治療は外科的切除と思われ，分析した1例を除くすべての症例（94.1％）で行われた（表3）。 1例では，最初の誤診により代わりに6サイクルの緩和化学療法が実施された。 それにもかかわらず、この患者は優れた反応を示し、治療後7年間は無病であった。 局所腫瘤に対する最も一般的な外科的介入は、87.5％の外科的治療で見られたように、局所切除（マージンが未確定）であった。 局所切除を行った症例では、4ヶ月の病勢寛解から6年間の無病生存が確認された（表2）。 局所病変がある場合，頭皮病変の根治切除または広範切除（2cmマージン），および局所リンパ節郭清が2例（12.5％）に行われた。 根治切除を受けた患者は，放射線治療と，リンパ節転移陽性に対してシスプラチンと5-フルオロウラシルによる補助療法も受けた。 残念ながら、この患者は初回治療から10ヶ月後に病勢進行した。 頭皮とリンパ節の広範な切除のみを受けた患者は4年間無病であったが、その時点で肺に転移していた(表2)

Table 3. 頭皮のPCAC17例における一次治療の種類

*2cm margins

再発、病勢進行、転移に関する情報が得られたのは14例である。 コホート中，4例（22.2％）は疾患の再発を認めず，3例（17.6％）は局所または領域部位への再発を認めた（3例はリンパ節を含む）。 6例（35.3％）では、リンパ節、骨、肺、脳などの皮膚部位に転移を生じていた。 4例では情報が報告されなかったか，患者が追跡調査から外れていた（表2）。

局所再発で所属リンパ節への転移がない場合は，腫瘍の切除で十分であると思われる。 リンパ節転移のない局所再発の1例では、1年後のフォローアップで悪性腫瘍を認めず、無病息災であった。 頸部、耳介前部、耳介後部などの局所リンパ節に転移がある場合は、原発巣の切除と同時にリンパ節切除を追加することが一般的である。 リンパ節転移陽性の場合、外科的治療のみでは、2ヶ月から1年の間に様々な反応が得られた。 また、原発巣切除とリンパ節切除に加え、補助化学療法（5-フルオロウラシル、シスプラチン）と放射線療法を行い、9ヶ月の無病状態を得た症例もある。 その内容は、化学療法、放射線療法、外科的手術の組み合わせであった。 放射線療法は骨転移と脳転移の両方に対する緩和治療によく用いられた（表2）。 病気の進行は、遠隔リンパ節（腋窩、鎖骨下）、皮膚組織、骨、脳、肺によく起こりました。 転移の診断から生存期間は約1年から4年で、平均は2.25年であった。 アドリアマイシン、エトポシドとドセタキセルの4剤併用療法は、1人の患者において4年間肺転移を安定させるのに有効であることが証明された。 また、別の患者にはパクリタキセルとカルボプラチンが使用され、骨と肺への転移に対して21日ごとに投与された。 この患者は16ヶ月間無病状態を維持した。 2次治療として、シスプラチンと5-フルオロウラシルの併用、メトトレキサートとブレオマイシンが使用されたが、短期間の結果であった。 現在までのところ、この疾患の様々なステージにおける予後、転帰、および利用可能な治療選択肢を分析した研究は限られている。 我々は、17例の頭皮原発の症例を確認することができた。 ほとんどの症例は初診時に限局した病変を有しており、局所リンパ節転移はそれほど多くなかった。 一次治療は、ほとんどの場合、原発巣の局所切除である。 放射線療法や化学療法は緩和治療以外にはあまり用いられないが、放射線療法はリンパ節転移の治療に有効である場合がある。 予後の評価は、症例が限られているため、正確に数値化することは困難である。 データによると、限局した病変は積極的な治療を行わなければ通常治療可能であるが、リンパ節転移が起こると生存率が低下するようである。 初診時の原発巣の大きさは、転移しやすいことから予後不良であることを示唆するデータもあり、転移巣と診断されるとしばしば致命的な転帰となる。 いくつかのPCAC原発巣を分析した186例のレビューでは，頭皮病変と同様に，患者は局所病変を呈することが最も多く，リンパ節や遠隔領域への転移はあまり見られないことが示されている。 また、ほとんどの症例が良好な予後を示し、5年生存率は、すべての部位の原発巣でそれぞれ85.4％と76.1％、全生存期間の中央値は51.5カ月であった。 リンパ節転移、転移性病変の場合、生存期間中央値はそれぞれ33ヶ月、14.5ヶ月と有意に短縮された。 スカルプ症例の予後に関する結論は、サンプル数が少ないため限定的であるが、生存期間はこれらの様々なプライマリーからのデータと相関しているようである。

限局性PCACの治療については、現在のところ外科的切除を支持する傾向があり、広範な切除が推奨されている。 外科的切除は、手術を受けなかった患者と比較して、有意に予後を改善することが示されている。 データ不足のため、外科的切除縁は標準化されていないが、1～2cmで十分な腫瘍細胞の除菌が可能である。 この値は、類似の皮膚病変に対する有効な基準に基づいて提案されたものである。 現時点では、限局性疾患の一次治療における化学療法および放射線療法の使用を支持する証拠が不足している。 5cmを超える腫瘤の治療には、放射線の使用を示唆する報告もある。 頭皮の症例に見られるこれらの大きな腫瘤の侵襲性のために、この推奨は正当化されるかもしれないが、前向きに評価されたことはない。 これらの所見は、腋窩、頭頸部、胸部を含む皮膚のすべてのPCACに適用可能であると思われる。 眼球や眼瞼、肛門性器など、よりデリケートな部位では、より特異的な治療レジメンが必要かもしれない。 残念ながらPCACの発生率が低いため、SLNBは前向きな評価を受けていないが、メラノーマ、扁平上皮癌、メルケル細胞癌など他の皮膚新生物では予後を示すことが示されている。 このことは、この集団においてSLNBが有用であることを示唆しているが、リンパ節郭清はPCACに対する標準的な治療法ではないため、治療はケースバイケースで決定されるべきである。

局所リンパ節が陽性である患者では、原発巣の切除に加え、リンパ節切除がPCACの文献では一般的な治療法となっています。 放射線治療は，局所リンパ節転移を有する患者にさらなる利益をもたらすかもしれない；しかし，データは限られている。 リンパ節転移のある非黒色細胞性皮膚がんでは、外科的切除に加え放射線治療を行うことで、手術のみを行った場合と比較して生存率が向上することも示されている。 PCACの頭皮の原発巣では転移の割合が高いことから、臨床医はこの集団における放射線治療の有益性の可能性を考慮する必要がある。 化学療法は、しばしば致命的となる進行性疾患の治療に限定されるべきであり、このような状況では緩和ケアの開始が不可避である」

これらの所見を検討すると、我々の患者は他の治療を行わずに広い切除を行った。 外科的切除は限局した病変の患者に対する標準的な選択肢であることが証明されている。 本症例では，術後39カ月で無病生存が確認された。 この結果は、これまでの症例報告と一致しており、同様の症例に対する治療計画を立てる際の参考となるであろう。

結論

PCACに関する文献を詳細に検討した結果、局所、リンパ節陰性の患者においては、断端切除の推奨が適切であると結論付けることができる。 1～2cmのサージカルマージンが一般的に受け入れられている基準である。 PCACに対する術後補助療法の有用性を示すエビデンスは、現在のところ得られていない。

局所リンパ節転移を有する患者は生存率中央値が低く、リンパ節切除と追加放射線治療が有益である可能性がある。 局所リンパ節および遠隔臓器への転移は頭皮病変に多くみられ，頭皮病変の約3分の1を占めていることから，この群ではさらなる治療の必要性が示唆される。 進行・遠隔転移や慢性再発の症例では化学療法や放射線療法を検討することもあるが、症例ごとに判断する必要がある」

Disclaimer

原稿に貢献した著者の意見は、必ずしも著者が所属するサニーブルック健康科学センターやオデットがんセンターの意見を反映していない。

すべての著者は利益相反がないことを確認しています。

この報告で取り上げた患者は、この原稿への参加と公開に完全な同意を与えています。

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