未熟児貧血

あなたの患者さんは本当に未熟児貧血なのでしょうか？ この病気の典型的な所見は何ですか？

妊娠32週未満の早産児貧血

貧血の重症度に対して網状赤血球数が不適切に低い

循環エリスロポエチン濃度が不適切に低い

妊娠32週未満の早産児貧血

妊娠32週未満の早産児貧血 妊娠32週未満の早産児貧血

典型的な身体検査所見

蒼白

血行障害（主に頻脈）

嗜眠

成長不良

呼吸不整（e.g., 無呼吸）

典型的な検査所見

ヘマトクリット値：

新生児の正常ヘマトクリットは妊娠年齢によって異なり、早産児は通常、出産時のヘマトクリットが早産児より低くなっています。 妊娠32週の乳児の平均ヘマトクリットは50％であるが、妊娠28週未満で生まれた乳児の平均ヘマトクリットは40％である。 また、ヘモグロビン値は、早産児の場合、正期産児に比べて平均3.3g/dL低くなっている。 出生後3ヶ月間は、すべての新生児のヘマトクリット値とヘモグロビン値は減少する。

健康な正期産児では、この減少は生理的なものであり、無症状を保つ。 正期産児のヘマトクリットの直下は生後10週から12週の間に起こり、まれに30%未満に低下し、ヘモグロビン濃度は10-12g/dLとなる。 10-12週以降、ヘマトクリットおよびヘモグロビンはゆっくりと増加し、2歳までに成人の値に達する。

早産児では、ヘマトクリットおよびヘモグロビンの低下はより急速で、より深くなる。 ヘマトクリットの直下は生後4週から6週の間に起こり、出生体重が1.0kg未満および1.5kg未満の乳児では、それぞれ21％および28％のヘマトクリット値がよく見られる。 このレベルの貧血は、生理的要因（エリスロポエチン産生の減少）と、検査室検査のための異所性出血や鉄欠乏などの非生理的要因の組み合わせによる。

網赤血球数：

網赤血球数は、患者の骨髄の赤血球活性を評価する手段で、一般的には全赤血球に対する割合として表現される。 出生時、早産児の網状赤血球数の絶対値は通常、期産児より高い（40万～55万に対し、20万～40万）。 ヘマトクリットが低い場合、網赤血球率は貧血の程度に関連した網赤血球産生を正確に反映しないため、補正係数が用いられる。 ヘマトクリットに対する網状赤血球の反応を反映する補正網状赤血球数が最も情報量が多く、次の式で計算します：

補正網状赤血球数＝患者の網状赤血球（％）×（患者のヘマトクリット／正常ヘマトクリット（通常45が用いられる）

これらの症状の一部を共有する他の疾患／状態は何ですか？

二次性貧血

出生前：胎盤剥離、前置胎盤、前帯状臍帯挿入に伴う胎盤血管破裂、臍帯破裂、胎児母体・胎児胎盤出血、双胎間輸血

周産期：。 頭血腫、鯨骨下出血、肝被膜下血腫、副腎出血

新生児：頭蓋内出血、壊死性腸炎、異所性静脈瘤

溶血性原因による二次性貧血

免疫介在性。 ABO、Rh、マイナー血液型不適合、ループスなどの母体自己免疫性溶血性疾患

後天性敗血症（細菌、ウイルス、真菌）、播種性血管内凝固、ビタミンE欠乏、鉄欠乏

遺伝的赤血球障害

代謝異常。 グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損症

赤血球膜障害：球状赤血球症、エリプトサイトーシス

ヘモグロビン異常症。 α-およびβ-サラセミア

赤血球産生低下による二次性貧血

感染症：風疹、パルボウイルス、マラリア

薬剤性：クロラムフェニコール

遺伝的なもの。 ダイヤモンド・ブラックファン貧血

この時期に発症した原因

過渡的な生理現象。

胎児が胎盤に依存した比較的低酸素の子宮内環境から、肺に依存した酸素の多い環境へ移行する際に、生理的変化が起こります。

内因性糖タンパクであるエリスロポエチン（Epo）は、赤血球産生の主要な制御因子です。 出生後、子宮外の酸素が豊富な環境と、肝臓のEpo産生から腎臓の産生への移行により、Epo産生量は減少する。 この移行期は、出生後3〜4ヶ月を経過した頃であり、Epo産生の刺激となる組織の低酸素に対する感受性が低下している。 このEpo産生の減少は、骨髄の赤血球前駆細胞の20％減少につながる。

新生児では成人と比較してEpoのクリアランスおよび分布容積も高く、これが循環濃度を低くしている一因であると考えられる。 赤血球前駆細胞はEpoに対して非常に感受性が高く、内因性Epo産生が少ないという事実が、未熟児貧血に対するEpo治療の理論的根拠の一部を形成している。

生後生理：

内因性。 早産児や有期産児は成人と比較して赤血球の生存期間が短い（成人の120日に対し70日）。 この生存日数の減少が貧血の一因と考えられている。 赤血球の量は赤ちゃんの成長とともに増えていかなければなりません。 成長に応じて安定したヘマトクリットを維持するためには、1日あたり推定5×109redの血球を生産する必要がある。 これには、瀉血による損失の補充は含まれない

外因性。 外因性：極早産児の実験室研究のための瀉血損失は、病気の重症度と血管アクセスの容易さによって、最大で数血液量に及ぶことがある。 これらの損失の大部分は、輸血が最も多く行われる生後2週間に発生する。 鉄欠乏は、瀉血による損失と出生後の摂取量の減少から生じる。 胎児への鉄の移動の大部分は第3期で起こる。 ほとんどの早産児は生まれつきの鉄欠乏ではないが、長期にわたって摂取量が不十分な場合（2-4mg/kg/日）、欠乏症になることがある。 輸血制限ガイドラインは早産児の鉄欠乏を助長する可能性がある。

診断を確定するためにどのような臨床検査を依頼すべきか？

全血球計算では、ヘモグロビン値とヘマトクリット値が低くなる。 網状赤血球数は低くなります。 成長期の早産児で瀉血の損失を最小限に抑え、安定したヘマトクリットを維持するためには、補正網赤血球数が3％以上である必要があります。 輸血後の赤ちゃんはあまり参考になりません。

鉄のバランスを評価する必要がある。 最もよく使われる方法は、血清フェリチンと亜鉛プロトポルフィリン／ヘム比（ZnPP／H）の2つである。 どちらの値も妊娠期間の増加とともに変化し、妊娠第3期に起こる鉄の移動の増加を反映している。

早産で生まれた場合、妊娠第3期の正常な鉄の移動は中断される。 したがって、鉄の補充を行わなければ、赤ちゃんは次第に鉄欠乏に陥っていく。 正期産児と早産児のフェリチン値の5パーセンタイルは、それぞれ40g/mLと35g/mLである。 フェリチンレベルが75以下であれば、神経反射やABRの異常と関連している。 フェリチン値が500ng/mLを超える場合は、鉄の補給を行うべきである。

鉄欠乏があると、鉄の代わりに亜鉛がプロトポルフィリン環に取り込まれる。 ZnPP/H比が上昇する場合は、鉄欠乏症である。 妊娠26週＋出生後年齢（PMA）以下の乳児の場合、ZnPP/Hは155以下であることが望ましい。 PMA27～29週の乳児では、ZnPP/Hは120未満、PMA30週の乳児では、ZnPP/Hは5609>95であることが望ましい。 (成人の正常値は30～80）

クームス試験は陰性でなければなりません

画像検査は有用でしょうか？

未熟児貧血を診断する画像検査はないが、他の貧血の原因を除外するために画像検査を行うことは可能である。 出血が疑われる場合は、頭蓋内出血を調べるために頭蓋超音波検査を行う必要があります。 腹部超音波検査では、肝被膜下血腫や副腎出血などの腹腔内血液を検出することがある。

重症児に関連して溶血が疑われる場合は、NECの証拠を探すために腹部X線撮影を行うべきである。

診断の確認

早産児の貧血は、出血、消費の増加（溶血）、生産の減少の有無によって分類することができる。 未熟児貧血は産生量の減少・不足が問題である。 未熟児貧血と診断されると、赤血球産生を促進するための遺伝子組換えヒトEpo治療や喪失分を補うための赤血球輸血が治療の選択肢となる。

Epo治療は25年以上にわたり、3000人以上の乳児が登録されて無作為比較試験で検討されてきた。 これらの研究におけるEpoの投与量、投与間隔、および治療期間は、大きく異なっている。 初期の研究では、成人と同程度のキログラムあたりの投与量を使用していた。 新生児のEPOの分布量とクリアランス速度が成人の2～4倍であるため、これらの研究ではほとんど効果がありませんでした。 200U/kg/日（静脈内）または400U/kgを週3回皮下投与し、1日6〜8mg/kgの経口補給鉄または1mg/kgのスクロース鉄を静脈内投与すると、赤血球生成量の増加に一般的に効果的であるとされています。

早産児に対するエポの使用は、2週間までの期間、あるいは生後2日から月経後35週までなど、より長期の期間で研究されている。 成人に見られるような合併症はなく、極めて安全である。 Epoの早期投与は未熟児網膜症のリスクを増加させるのではないかという懸念が当初はありましたが、それは立証されていません。

結果は、Epoが赤血球造血を明らかにかつ決定的に増加し、乳児が受ける輸血の量と回数を減少させることを示しています。 また、Ep投与児のヘマトクリットは輸血児より5ポイントほど高い傾向がある。 それにもかかわらず、乳児が経験する瀉血の量や分注血を使用するかどうかによって、Epoはすべての輸血を排除しないかもしれないし、ドナーへの曝露の数を減らさないかもしれないので、この介入の価値には疑問がある。 輸血の実施方法による臨床転帰の違いは明らかでなかった。

Bellらが発表した乳児100人の単一施設研究では，事後評価で輸血制限を行うと脳室内出血（IVH）＋脳室周囲白質軟化症（PVL）の増加が示唆されたが，登録前に頭部超音波検査を受けていないため，この知見が輸血の実施によるものかどうかは不明であった。 この集団のフォローアップ研究では，試験の制限的アームに無作為化された小児のサブセットでより大きな脳体積が示された。

451人の乳児を対象とした多施設試験であるPINT試験（Kirpalaniら）では，IVHまたはPVLに差は認められなかった。 気管支肺異形成（BPD）や入院期間など、重症度を示す他の指標については、いずれの試験でも差は認められなかった。

新生児における輸血と無輸血の比較試験は実施されていない。 成人では、輸血群では多臓器不全、感染症、免疫抑制、死亡のリスクが高いことが、こうした試験で示されている。

未熟児貧血であることが確認できた場合、どのような治療を開始すべきか

未熟児貧血は徐々に起こるので、緊急の治療を必要としないはずである。 これは、急性出血、集中的な瀉血喪失、あるいは重症乳児の溶血による貧血が、緊急輸血の適応となる可能性があるのとは対照的である。 管理は以下のように行うべきである：

予防的治療：臍帯締切遅延または臍帯ストリッピングを行う。

最初の臨床検査に臍帯血を使用する。

異所性出血を制限する。

制限的輸血法を行う（下記参照）。

赤血球造血を促進するためにEpo（400U/kg/回を週3回皮下投与または200U/kg/回を毎日静脈内投与）を使用できる。

使用できる別の赤血球生成促進剤としてダーベポエチンアルファ10μg/kg週1回皮下投与も可能である。 遺伝子組換えEPOまたはダルベポエチンアルファを使用する場合は、治療用の経口鉄剤を投与する必要があります（6～8mg/kg/日）。 経口摂取が不可能な場合は、1mg/kg/日の鉄デキストランまたは鉄スクロースを静脈内投与することができる。 鉄のバランスを評価するために、ZnPP/H または血清フェリチンのいずれかを使用することができる。 これは2～4週間ごとに行うべきである。

早産児新生児の輸血の適応は、発育段階と重症度によって異なる。 両方の要素を考慮した制限的輸血ガイドラインの一例を以下に示す（著者推奨）。

生後1週間でヘマトクリットが35％未満で、乳児が不安定な場合（不安定とは、酸素供給不良のリスク増大と定義される、例えば…）3～4時間で15～20mL/kgのPRBC（必要量は輸血血液のヘマトクリットに依存する）は輸血しておく。 ヘマトクリット値が20%未満で、生後1週間以上経過し、安定している場合。

制限的な輸血ガイドラインが制定された場合、赤ちゃんは輸血された赤血球の形で受け取る鉄分が少なくなり、鉄分充足を維持するために追加の補充が必要になるかもしれない。

より自由な輸血ガイドラインはStraussによって説明される。

ヘマトクリットを維持するために3-4時間かけてPRBCを輸血する（斜体の言葉は現地で定義すること）

重度の心肺疾患では40％以上

中等度の心肺疾患では30％以上（例． 鼻腔内連続肺動脈圧または補助酸素）

大手術の場合は30％以上

安定した貧血の乳児、特に原因不明の呼吸障害、頻脈、成長不良の場合は20～25％以上

乳児には照射、サイトメガロウイルス陰性または白血球除去ヘモグロビンS陰性、型取り、スクリーニングした充填赤血球が望ましいです。

長期的な治療としては、毎日の維持鉄、ビタミンE、ビタミンB12、葉酸

それぞれの治療法に伴う副作用は？

輸血の副作用としては、汚染血液製剤による感染、水分過多、電解質・カルシウム障害、免疫媒介性有害反応（例えば, 急性溶血反応、発熱性非溶血性輸血反応、移植片対宿主病、輸血関連急性肺障害、免疫抑制）、アレルギー反応、および鉛、水銀、可塑剤など血液に含まれる他の有害物質の輸血がある。

最近、輸血関連NECの懸念が指摘されていますが、この関連は証明されていません。 鉄過剰症は、瀉血による出血量よりも著しく多い血液量で複数回の輸血を行った場合に起こる可能性がある。 これは溶血や播種性血管内凝固の状況で起こる可能性があります。 早産児の輸血では稀である。 CPD貯蔵血液1mlには約0.5mgの鉄が含まれているので、20mL/kgの輸血では10mg/kgの鉄が含まれ、30日の半減期で放出される。

組換えヒトEPOおよび鉄剤治療の副作用は、早産児ではほとんどないようです。 成人では、大静脈血栓症、脳卒中、多血症、高血圧、発作、免疫介在性貧血、予期せぬ死亡など多くの副作用が記録されています。 無作為化比較試験で調査された3000人以上の新生児には、これらの副作用は認められませんでした。

早産児に特有の早期Epo投与（<8日）の副作用として、未熟児網膜症（ROP）のリスク上昇が考えられるが、2014年のコクランレビューでは、この影響は有意ではなかったとされている。 また、スイスで実施された高用量早期Epoの安全性に関する追加情報では、ROPを含む副作用の増加は認められませんでした。

鉄補給の副作用としては、鉄バランスを監視せず、複数の輸血を同時に行った場合の摂食不耐性や鉄過剰症が挙げられます。 鉄過剰症は、酸化剤を介した組織損傷のリスクを高める可能性がある。

ビタミンE補給の副作用は一般的でない。 大量投与はNECの発生率の増加と関連しており、これは製剤の高浸透圧性に起因すると考えられている。 また、敗血症の発症率増加も報告されており、これは薬理学的に血清ビタミンEが酸素依存性の細胞内殺傷力を低下させ、早産児の感染症感受性を高めることに起因すると考えられている

予後について家族にどう伝えるか

早産貧血は早産児にとっては通常の一過性の生理的過程である。 検査モニタリングのために採血を必要とする未熟児の問題により貧血は悪化します。 このため、早産児は最も輸血量が多い患者集団の一つである。 幸いなことに、欧米の血液供給は非常に安全です。 Epoは、輸血を回避するのに役立つ合理的な治療代替法です。

早産児は成熟するにつれて、未熟児貧血は解消される。 退院後にヘマトクリット値の経過観察が必要な場合もあるが、十分な鉄分補給を行えば、貧血が続くことはない。 輸血のリスクとして議論すべきは、免疫介在性有害反応（急性溶血反応、発熱性非溶血性輸血反応など）、アレルギー反応、感染性合併症の可能性である。

輸血よりも潜在的な副作用が少ない赤血球生成促進剤（エポまたはダルベポエチン）による治療は、輸血の量と回数を減らすことができますが、血液曝露を完全になくすことはできないかもしれません。 エポ治療の欠点は、週3回の皮下注射が必要なことです。

この病気の原因と頻度は？

未熟児貧血の発症の根底には、上記のような理由があります。 出生によって腎臓でのEpo産生への移行が促進されるわけではないので、極端な未熟児ほどEpo産生の遅れが長くなり、未熟児貧血は重症化しやすいと考えられます。 併発する病気が貧血を悪化させる。

EPOに反応する程度は、遺伝的に介在している可能性があるという新しい証拠がある。 したがって、EPOに他の人よりも強く反応する乳児のグループが存在する可能性がある。

病気や治療によって、どのような合併症が予想されますか？

未熟児貧血による合併症があります。

成長不良、無呼吸、重症の場合は心血管系の不安定

未熟児貧血の治療による合併症：

赤血球輸血：

急性の合併症です。

輸血による有害反応の可能性：汚染された血液製剤による感染、体液過多、電解質・カルシウム障害、免疫介在性有害反応（e．g., アレルギー反応、血液中に含まれる鉛、水銀、可塑剤などの毒性物質の輸血などです。

長期合併症：

赤血球輸血は気管支肺異形成、NEC、利尿剤使用のリスク上昇と関連している。 気管支肺異形成とNECはいずれも神経発達障害（精神遅滞、脳性麻痺、難聴、失明）のリスク上昇と関連する。

赤血球輸血は、自由な輸血ガイドラインで輸血を受けた新生児の12歳時の磁気共鳴画像検査で脳容積が減少することで示されるように、未熟児の長期転帰に悪影響を与える可能性がある。

エリスロポエチン刺激薬（ESA）による治療：

急性合併症：

成人では、多血症、発疹、痙攣、高血圧、脳卒中が既知の合併症である。 Epoを投与された新生児では、これらの有害作用は報告されていません。

長期合併症：

成人では、長期投与により、死亡までの期間の短縮、心筋梗塞、うっ血性心不全、腫瘍の進行が確認されています。 Epoを投与された新生児では、これらの副作用は報告されていない。 さらに、新生児に対するEpo治療のプロスペクティブスタディーでは、脳室内出血、ROP、NEC、慢性肺疾患、遅発性敗血症などの新生児病変の発生率の群間差は報告されていません。

ヒト試験で証明されていませんが、ESA治療が高用量で神経保護作用を示す動物およびヒト試験速報データが存在します。 ヒトでこれを検証するための研究が進行中です。

未熟児貧血はどのように予防できるか

瀉血のロスを減らす対策が重要である。 これらには、出生直後の臨床検査用の臍帯血サンプリング（e.g., 型やクロスマッチ）、マイクロサンプリング、検査項目のバッチ処理と適切な使用、ポイントオブケア検査装置の使用、血液へのアクセスを容易にする中心動脈および静脈カテーテルの迅速な抜去などが考えられる。

親鉄は、組換えヒトEpoで治療した早産児の赤血球造血を促進する効果が小さいが、鉄欠乏がない場合に鉄治療が有益であるという証拠はない

不十分なタンパク質摂取は、未熟児貧血の原因となる可能性がある。 出生後の正常なヘモグロビンの減少は、1日当たり1.8～1.9g/kgの摂取量の乳児と比較して、3.5～3.6g/kgの1日当たりタンパク質摂取量の早産超低出生体重児では1～1.5g/dL改善することが可能である。 内因性Epo産生が十分であれば、鉄、葉酸、ビタミンE、ビタミンB12は赤血球造血をサポートするために十分でなければならない

What is the evidence?

Early Epo is reducing the risk of infants needing one or more RBC transfusion 0.0.75-0.86）；16件の研究、1825人の乳児］

エビデンスレベル：早産および/または低出生体重の新生児におけるEPO治療の早期（<生後8日）開始とプラセボまたは介入なしの無作為または準無作為化対照比較試験。 参考文献 Ohlsson A, Aher SM. 2014. 早産児および/または低出生体重児の赤血球輸血を予防するための早期エリスロポエチン。 Cochrane Database Syst Rev 2014;4:CD004863.

ビタミンE補充はヘモグロビン濃度を少量有意に増加させる（加重平均差、0.46；CI、0.24-0.69）

証拠のレベル：無作為化臨床試験。 参考文献 Brion LP、Bell EF、Raghuveer TS。 早産児の病的状態および死亡の予防のためのビタミンE補給。 Cochrane Database Syst Rev 2003; 4:CD003665。

早産児の貧血に対する新生児輸血ガイドラインは専門家の意見に基づいている。

早産児における輸血前の最適血色素/ヘモクリット値は依然として定義されていない。

呼吸不整の改善に赤血球輸血が役立つことは証拠によって十分に裏付けられてはいない。

安定した早産児の体重増加に対する赤血球輸血の効果は、エビデンスによって十分に裏付けられていない。

貧血に対する血行動態反応が臨床的に重要であるかどうかを判断するには、十分なエビデンスがない。

未熟児貧血に関する推奨文献

Aher, SM, Ohlsson, A. “Late erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants”． Cochrane Database Syst Rev. vol.4. 2014. pp. CD004868

Bell, EF, Strauss, RG, Widness, JA. “早産児の赤血球輸血に関するリベラルなガイドラインと制限的なガイドラインの無作為化試験”. 小児科医会。 2005年、1685-91頁。

Brion, LP, Bell, EF, Raghuveer, TS.（ブリオン、LP、ベル、EF、ラグヴェール、TS）。 「早産児の罹患率および死亡率の予防のためのビタミンE補給」。 Cochrane Database Syst Rev. vol.4. 2003. pp. CD003665

Fauchere, JC, Koller, BM, Tschopp, A. “Safety of early high-dose recombinant erythropoietin for neuroprotection in very preterm infants”（超早産児における早期大量エリスロポエチンの安全性）。 J Pediatr. vol.167. 2015. pp.52-7.

Garcia、MG、Hutson、AD、Christensen、RD. “新生児集中治療室における「遅い」輸血に対する遺伝子組み換えエリスロポエチンの効果：メタアナリシス”. J Perinatol.22巻。 2002年108-11頁。

Haiden, N, Schwindt, J, Cardona, F. “Effects of a combined therapy of erythropoietin, iron, folate, and vitamin B12 on the transfusion requirements of extremely low birth weight infants”（エリスロポエチン、鉄、葉酸、ビタミンB12を組み合わせた治療の効果。 小児科学会。 2006年 pp.2004-13.

Kirpalani, H, Whyte, RK, Andersen, C. “The Premature Infants in Need of Transfusion (PINT) study: a randomized, controlled trail of restrictive (low) versus liberal (high) transfusion threshold for extremely low birth weight infants”（輸血が必要な未熟児の試験）。 J Pediatrの149巻。 2006年。 301-7.

Neelakantan, S, Widness, JA, Schmidt, RL. 「エリスロポエチンの薬物動態/薬力学的解析は、新生児貧血の治療においてより高用量を示唆する”. 小児科学会誌（Pediatr Int）51巻。 2009年、25-32頁。

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Ohls, RK, Christensen, RD, Kamath-Rayne, BD, Rosenberg, A, Wiedmeier, SE. 「早産児におけるダルベポエチンアルファの無作為化、マスク、プラセボ対照試験」。 小児科学会。 2013. pp.

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Ohls, RK, Kamath-Rayne, BD, Christensen, RD. 「ダルベポエチン、エリスロポエチン、またはプラセボに無作為に割り付けられた早産児の認知的転帰」。 ペディアトリクス.巻.133. 2014年 pp.1023-30。

Ohlsson, A, Aher, SM. “早産児および/または低出生体重児における赤血球輸血を予防するための早期エリスロポエチン”. Cochrane Database Syst Rev. vol.4. 2014. pp. CD004863

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ウィドネス，JA，マダン，A，グリンデアヌ，LA． 「早産児の赤血球輸血の減少：インライン血液ガスおよび化学モニターを用いた無作為化試験の結果」。 小児科。 2005年1299-306ページ。

Ongoing controversies regarding etiology, diagnosis, treatment

早産児の最適な血中ヘモグロビン・ヘマトクリットレベルは依然として定義されていない

早産児に対する輸血のリスクと利益の比は定義する必要がある。 緊急でない輸血に関する現在のガイドライン（制限的または自由的のいずれか）を使用して、成長、無呼吸、短期または長期の呼吸パラメータ、または入院期間の観点から有益であるという明確なエビデンスは存在しない。 また、輸血が神経発達に及ぼす長期的な影響に関するデータも不十分である。

最適なEpo製剤、投与量、投与間隔、治療期間については定義されていない。

分娩時の臍帯締付の遅延は、未熟児に伴う貧血の予防に役立つと考えられる。 短期・長期両方のアウトカム評価が必要である。

分娩時に採取した自己血の輸血については、検討が必要である。