看護におけるAPIEアプローチ
Written by Raymond H.
Introduction
現代の看護実践は多様で困難な分野である。 看護師は、医療システムにおいてその役割が拡大するにつれ、複雑な意思決定に関わることが多くなっています（Cherry and Jacob, 2016）。 あらゆるケアの意思決定の根底には、問題の原因を特定し、次にこの問題に対処するための適切なアプローチを開発する必要性がある。 意思決定を支援するために、看護師は問題解決とケアプランのフレームワークやモデルを採用することが推奨されています（Johansen and O’Brien, 2016）。 APIE（Yura and Walsh, 1967）とも呼ばれる評価・計画・実施・評価アプローチは、看護実践におけるケアプランのアプローチとしてよく用いられている。 このアプローチは、ケアプロセスの全体的な視点を取り入れ、患者ケアへの体系的かつ厳密なアプローチを促すものである。 本稿の目的は、看護実践に関してAPIEの個々の構成要素とアプローチ全体を評価することである。
アセスメント
APIEの第1段階は「アセスメント」であり、提示された愁訴と個々の患者の全体像に関する徹底した分析を伴う（ヒル、2015年）。 アセスメントのプロセスは、提示された問題のリストではなく、量的および質的データをより体系的に統合することである。 定量的データには、日常的な観察（体温、体重、血圧、脈拍）、身体診察や検査の解釈などのより具体的な評価など、患者の生理的な状態が含まれる（Lewis et al.、2016）。 定量的データだけでも患者の診断の手がかりは得られるが、看護ケアの全人的な性質から、患者の主観的なウェルビーイングや、考え、期待、懸念などの質的側面も考慮する必要がある。 これらは、診察の早い段階で患者を安心させたり、感情的・心理的サポートのニーズに対応するための根拠として引き出すべきである（Hill, 2015）。
アセスメントプロセスは患者ケアプランの基本部分と考えられ、看護師と患者の対話の主要なデータ収集段階を形成する（Lewis et al.、2016）。 看護師は、病歴聴取、診察、検査のオーダーなど、データを収集するために複数の技術やアプローチを使用し、そのすべてが意思決定プロセスに情報を提供する可能性がある。 したがって、APIEの初期段階は、個々の患者のケアプランに情報を提供するためのデータを収集する有効なアプローチと考えることができる
プランニング
体系的かつ包括的な評価段階が終了して初めて、有効なケアプランに従事することが可能となる。 計画には、状態の生物学的要素だけでなく、患者の好みも考慮し、現在の問題に対処するための適切な介入と戦略を策定することが含まれる（Doenges et al.、2016）。 さらに、ケアプランニングには、プランがうまく実行できるように、明確な目標設定が必要である。 これらの目標は、患者を中心とした、記録可能で、観察可能で、指示可能で、理解可能で、信頼性があり、利用可能な資源に関する時間的なものでなければならない（Hayes and Llewellyn, 2010）。
しかし、問題解決型のAPIEアプローチにおける計画は、Roper, Logan and Tierneyによる生活活動モデルやOremによるセルフケアモデルなどの看護の追加モデルを考慮していなければ限界があるかもしれない（1985年）。 これらのモデルは、APIEの原則を適用するためのより深い文脈を提供し、患者中心のケアプランと患者の状態に関して達成可能で測定可能な目標を生み出す必要性を考慮する（Flagg, 2015）。 同様に、計画は、日常的な機能とウェルビーイングの重要な側面である、患者のセルフケア能力を考慮する必要がある（Orem, 1985）。 したがって、看護師は患者のセルフケア活動を支援・促進する義務があり、ケアプランプロセスの一環として可能な限りこれらの活動を促進すべきである。
ケアプランには、特定の目標を達成するために取り得る高度に構造化され明確な段階と手順が含まれるべきで、必要に応じて患者、看護師、他のケア専門家がこれに従う（Blais et al.、2006）。 看護師は、患者の潜在的な利益を最大化するために、この時点の意思決定にケアチームの他のメンバーを参加させることができる。 さらに、個人的な経験とエビデンスに基づくガイダンスを組み合わせて、最適な計画アプローチを知らせることができ、看護師は適切なケア目標の策定において、批判的思考と直感とガイドラインを組み合わせて適用する必要があることが示唆されている(Blais et al., 2006)
実施
計画段階と同様に、適切なケア計画の実施には看護師のみならず、患者の意見も必要とされる。 看護師は、必要に応じて、介入の直接実施や専門医療への紹介など、患者のニーズに対応するために必要な行動が適切かつ実践的であることを確認する必要がある（Locke and Latham, 2013）。 しかし、APIEアプローチでは、看護師主導の介入の役割により正確に焦点を当て、実施プロセスにおける支援的な看護師の役割の重要性を見落としている。
看護師主導の介入に加え、患者はセルフケアを促進するための支援と教育を受けるべきである（Wilkinson and Whitehead, 2009）。 さらに、ケアプランが個々の患者とその環境（病院や地域の環境など）に適していることを確認するために、利用可能な資源と支援を慎重に検討する必要がある。 セルフケアは、患者が自分で薬を管理するという単純なものから、症状の把握やライフスタイル・行動の変更に責任を持つという、より複雑なプロセスまで多岐にわたります。 看護助産師会（2018）は、看護師のための規範を公表しており、そこには、繊細で思いやりのある方法でセルフケアを支援する看護師の役割が含まれています。 したがって、実践基準と専門家の行動規範を確実に遵守するために、APIEスキームにおける実施プロセスは、看護師主導の療法の必要性と、セルフケアにおける個人のウェルビーイングとエンパワメントを促進する戦略のバランスをとる必要があります
さらに、APIE問題解決アプローチでは、計画を適切に実施する必要性を強調していますが、個人化したケアを提供するために看護師と患者の幅広い役割について検討されなければなりません。 これには、常に保たれるべき患者の尊重と尊厳、そして文化的に敏感なケアの提供という中核的な要素が含まれる（NMC, 2018）。 実際、他の文化や患者の信念に思いやりと配慮がある看護師は、強い治療関係を築く可能性が高く、治療計画の遵守を促進し、転帰を改善することが示されている（Hagerty and Patusky, 2003）。
評価
APIEアプローチは、ケアの目標が満たされたことを確認し、一方でニーズが満たされない場合はケアプランを調整できるよう、不可欠なケアプラン実施の評価へと帰結する。 この評価プロセスは、当初は患者のフォローアップやマネジメントレビューの際の1回の評価として概念化されていたが、より広範な治療のモニタリングや長期にわたる介入の調整のプロセスへと発展している（Barrett et al.、2014）。 ケア目標の達成度や今後のケアエピソードにおけるこれらの目標の適合性について、患者要因や看護師要因に基づいて具体的に検討する必要がある。
しかし、評価プロセスは単に臨床レビューのプロセスではなく、看護師の専門能力開発全体の中核となる側面、重要な学習プロセスとも考えられる（Barrett et al.，2014）。 実際、反省的実践は看護職の基本であると認識されつつあり、実践者は患者ケアにおける長所を伸ばし、短所を目標にすることができる（Redmond, 2017）。 したがって、評価プロセスによって、実践者は患者に合わせたケアプランニングを行うだけでなく、これまでに提供したケアの振り返りに基づく専門的な開発に取り組むことができるのです。 さらに、APIEアプローチは、用語を拡張し、追加的な領域を含めることで恩恵を受けるとする著者もいる（Hill, 2015）。 例えば、APIEアプローチの拡張には、ケアプランのさらなる洗練段階と継続的なフォローアップの使用が含まれ、これらは現代の診療における慢性疾患管理の重要性を認識する問題解決アプローチへの重要な追加である
さらに、一部の著者は、定量的および定性的な両方のすべての利用できる証拠に基づいて計画を策定する必要性を公式化する、アセスメントの後に意思決定段階を含めることを提唱する（Lumbers、2018）。 適切な診断を達成することは、複数の専門家グループ間で計画段階の性質を明確に伝えることができるという利点もあり、患者に将来のケアの必要性に関するガイダンスを提供することができる」
実際、ASPIREアプローチはAPIEにほぼ取って代わり、査定、系統的看護診断、計画、実施、再確認、評価からなる（Lumbers、2018年）。 このアプローチは看護師に広く知られるようになり、評価の前に実施過程の診断と再確認を行う体系的なアプローチの重要性が強調されている。 APIEの拡張は、アプローチに内在する問題解決の基本構造を補強するだけの洗練と考えることができる。 したがって、APIEまたはASPIREアプローチは、現代の看護実践における臨床的意思決定の中核的要素であり続けている
結論
まとめると、APIEアプローチは、看護実践におけるケアプランのアプローチとしてよく用いられ、根拠がある。 APIEの各段階は看護過程の正当な構成要素であり、効果的な意思決定に貢献することができる。 しかし、APIEの問題解決アプローチを補完し、全人的なウェルビーイングと患者中心のケアアプローチを確保するために、看護モデルの活用が求められることが多い。 したがって、APIEは、ケアプランと意思決定を促進するための、より広い看護モデルの文脈における貴重なツールと考えることができる。
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