真のADHDの蔓延か、過剰診断の蔓延か？

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2011年、CDCは、4～17歳の子どもにおける注意欠陥・多動性障害の有病率は11％で、640万人の子どもがADHDと診断され、420万人が精神刺激剤を服用していると報告しました1。

これらの調査結果は、注意欠陥/多動性障害 (ADHD) の割合が3%～5%と推定されていた30年以上前から劇的に増加しています2。さらに気になるのは、ADHDの有病率が2003年から2011年の間だけで約35%増加し、この増加が横ばいである兆候がないことです1。高校生の少年の20%以上が自分がADHDだと言われています3

どうしたんだ？ 私たちの子どもの11%は常にADHDで、私たちはそれを見逃していただけなのでしょうか。 何か激変するような遺伝子やエピジェネティックな変化が起きて、ADHDが肥満に次ぐ最も一般的な子どもの病気になってしまったのでしょうか？ 私はそうは思いません。 ADHDの診断が劇的に増えたのは、次の2つの要因によるものだと考えています：

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  1. 不十分な評価による過剰診断と治療に対する社会的圧力；そして
  2. 子どもや学校、家庭に対する要求の著しい増大。

ADHDの診断は文脈的であることを認識することが重要です。つまり、同じ神経発達特性を持つ子どもでも、その子特有の社会・教育環境によってADHDとみなされることも、そうでないこともあります。

ADHDを正確に診断するのには時間がかかります。 定型フォームに記入し、薬の試用をすればよいというものではありません。 医師は、学習障害、不安、心的外傷後ストレス障害（PTSD）など、ADHDに似た症状を呈する可能性がある他の疾患を除外しなければならない。 学校や家庭の状況など、その子の環境全体を把握することが大切です。 診断を急ぐ前に、時間をかけて子供と話し、観察しなければならないのです。 実践的な小児科医やプライマリーケア提供者は、診断を下して刺激剤を処方しなければならないというプレッシャーに気づいている。 教師は親にそれを要求し、時間とエネルギーの資源が限界に達している親も同様です。 しかし、第一線で活躍する医療従事者のうち、適切な評価を行うための時間や資源を持っている人がどれだけいるでしょうか。

私が診療しているシリコンバレーの近くには、非常に優秀な子どもたちが通う学校があり、そこでは、成功してエリート大学に入学しなければならないという学業上のプレッシャーから、3分の1以上が精神刺激剤を服用していると報告されています。

一方、メディケイド患者におけるADHDの有病率は、一般人口に見られるものより33%高い。 その理由は不明ですが，利用できるサービスが不十分な状況で行動制御を行う必要があるためと思われます。

ADHDが真の神経発達症であるならば，診断と治療の有病率は一致するはずです。 しかし、州によってだけでなく、郡によってさえも有病率に劇的な違いがあります。 2011年、ケンタッキー州のADHDの有病率は14.8％で、コロラド州の5.6％と比較して250％も高いことが報告されています。4 こうした州ごとの格差は全米に存在しますが、この差について妥当な生物学的説明は存在しません。

考えてみてください。 2010年にJournal of Health Economicsに掲載された研究では、8月生まれ（クラスで一番若い）の幼稚園児の10％がADHDと診断されたのに対し、9月生まれ（クラスで一番年上）の幼稚園児は4.5％で、8月生まれは9月生まれの2倍の割合で精神刺激剤による治療を受けていました5。著者は、この要因だけで90万人のADHDの誤った診断が生じていると推測しています。 同様の結果は、カナダの研究でも見られました6

精神刺激剤の使用が比較的多いアイスランドでは、研究者たちは、クラスの3分の1の若い子全体がADHDと診断され精神刺激剤を処方される確率が50%高いことを発見しました7 これらの研究が教えてくれるのは、ADHDの子どもと単に未熟な子どもとを区別することができないことなのです。

このことは、年長の子どもたちを過小評価しているということかもしれないと主張することもできますし、そうする人もいます。しかし、私は、単に、彼らに課せられている要求に対して少し幼い子どもを誤診している可能性のほうがはるかに高いと思います。 今、成熟した大人である私たちが幼稚園児だったころは、食べて、寝て、遊べればよかったのです。 今、幼稚園児に求められているのは「読むこと」です。 もちろん、ほとんどの子どもはそうすることができますが、この早期の訓練に全体的な認知上の利点がないことが研究で示されています8。しかし、このレベルの挑戦に神経発達レベルが十分でない子どもたちもいます。 ADHDの診断基準に当てはまる人は何人いるでしょうか。 ばかげているように聞こえますが、少ないながらもかなりの程度、これは私たちの幼稚園で起こっていることです。

さらに、就学前の子どもたちのADHDの診断と治療が、ADHDの集団の中で最も急速に成長しているセグメントの1つを作り出しています。 3歳の子どもが「サークルタイムにじっと座っていない」という理由で、ADHDと診断するよう求められたことがある人は何人いるのでしょうか。 一世代か二世代前までは、多くの子どもたちはプリスクールに通っておらず、集団の中でじっとしていることは、幼児教育の要件の一つではありませんでした。

この問題のもう一つの側面は、新しい教育政策に関係しています。 Stephen Hinshaw, PhDは、『The ADHD Explosion』の中で、学校における教育的説明責任政策がADHDの割合に大きな影響を与えていることを示した9。1990年代には、「落ちこぼれ防止教育法」（2001年に法律として署名）などの政策により、学校のテストの成績を上げるインセンティブを与えるようになった。

これが起こった州では、ADHDの診断が最も多く増加しました。 結局のところ、教育資源が限られている中で、より多くの子どもたちに単に精神刺激剤を与えること以上に、素早く成果を上げる良い方法があるでしょうか。

最後に、平均的なアメリカの家庭で増え続けるストレスが、この問題に大きく貢献していると私は考えています。 片親や共働きの家庭が、息子や娘を学校まで、あるいは時には早退させて、子どもたちをアフターケアに送りながら一日中働き、その後急いで家に戻って迎えに行く様子を想像してみてください。 そして、宿題や就寝前に、きちんとした夕食を食べようとするのです。

親子ともにストレスは非常に大きい。 このストレスの結果、別の状況では対処できたかもしれない子どもたちが、この文脈ではADHDに見えることがあります（また、この子どもたちへの栄養不良の影響も考慮していませんので、別の日、別のコラムで取り上げます）。

サンフォード・C・ニューマーク医学博士は、カリフォルニア大学サンフランシスコ校のオッシャー統合医療センターで、小児統合神経発達プログラムの責任者を務めています。 また、「ADHD Without Drugs – A Guide to the Natural Care of Children with ADHD」という本の著者でもあります。

  1. 米国疾病対策予防センター（Centers for Disease Control and Prevention）。 注意欠陥・多動性障害（ADHD）：データ&統計。 新しいデータ：薬物療法と行動療法。 で入手可能。 http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html. Accessed July 28, 2015.
  2. Miller RG, Palkes HS, Stewart MA. 郊外の小学校における多動児。 Child Psychiatry Hum Dev. 1973;4(2):121-127.
  3. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. 医療従事者が診断し薬で治療する注意欠陥/多動性障害の親報告における傾向.1973(2):127-129.1.

    4. Visser SN, Danielson ML, Danielson RH, et al: 米国、2003-2011年。 J Am Acad Child Adolesc Psychiatry。 2014;53(1):34-46.

  4. Centers for Disease Control and Prevention(米国疾病対策予防センター). 親が報告した医療提供者によるADHD診断の州ベースの有病率データ。 で入手可能。 http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/prevalence.html#current/. Accessed July 28, 2015.
  5. Evans WN, Morrill MS, Parente ST. 調査データにおける不適切な医療診断と治療の測定。 学齢期の子どもにおけるADHDのケース。 J Health Econ. 2010;29(2010):657-673.
  6. Morrow RL, Garland J, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR.（日本経済新聞社）:1,536-1,536,536-1,536。 小児の注意欠陥/多動性障害の診断と治療における相対年齢の影響。 CMAJ. 2012;184(7):755-762.
  7. Pottegård A, Hallas J, Hernandez-Diaz , Zoëga H. Children’s relative age in class and use of medication for ADHD.2012;184(7):755-762.
  8. 子供のクラスでの相対年齢とADHDの薬の使用。 デンマークの全国調査。 J Child Psychol Psychiatry. 2014;55(11):1244-1250.
  9. Carlsson-Paige N, McLaughlin GB, Almon JW.（カールソン・ペイジ・N、マクローリンGB、アルモンJW）。 幼稚園での読書指導：得るものは少なく、失うものは多い。 2015年1月号 幼年期のための同盟と幼年期を守る。 で入手可能。 https://deyproject.files.wordpress.com/2015/01/readinginkindergarten_online-1.pdf. Accessed July 28, 2015.
  10. Hinshaw SP, Scheffler RM. ADHDの爆発。 ADHDの爆発：神話、薬、お金、およびパフォーマンスのための今日のプッシュ。 ニューヨーク、NY: オックスフォード大学出版局; 2014.

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