胃切除術の手技

胃切除術後の合併症はどの時点でも起こりうるものである。 8041>

吻合部漏出

術後数日で発生する吻合部漏出は技術的なミスであり、再手術によって対処すべきものである。 再手術は出血が激しく、コントロールが困難な症例でも正当化されるが、内視鏡的アプローチは通常、血行動態が安定した患者に最初に試みられる。

吻合部漏れの患者は、頻脈、発熱、または閉鎖吸引ドレーンからの流出液の変化を呈する。 水溶性経口造影剤を使用したX線検査が診断に有用である。 閉鎖式吸引チューブまたは胃ドレナージチューブは、治癒組織の流れを変えることにより、吻合部漏れの治癒率を高めることができる。 経皮的ドレーンは、画像上大きな貯留が認められる場合、低侵襲に設置することができる。

経口摂取は禁止されており、非経口栄養を補助的に使用する。 吻合部に内視鏡的に留置したステントの使用で一定の成功が見られているが、大きな漏出、敗血症の悪化、および治癒までの時間の延長は再手術を正当化する。

吻合部漏出に関する危険因子には、栄養不良、喫煙、ステロイド、およびアルコールまたはタバコの使用などがある。 術前にこれらの危険因子を特定し除去することで、漏出率を低下させることができる。 リーク率上昇の原因となる術中の要因としては、長時間の手術や総ての流出が挙げられる。

胃排出口閉塞

吻合部の浮腫や血腫は早期の排出口閉塞を引き起こし、嘔吐や早期の満腹感として現れることがある。 この診断は通常、臨床的あるいは内視鏡検査で行われる。 この症状は時間の経過とともに消失するため、治療の必要はない。 一方、これらの症状が遅れて現れる場合は、瘢痕化による吻合部狭窄、癌の再発、外部からの癒着などが考えられる。 最初は内視鏡的拡張術が行われるが、癌の再発や拡張術に抵抗する狭窄の場合は、吻合部の再狭窄が必須となる。

再発潰瘍

幽門から0.5cmまで腹側組織が存在することがある。 残留した肛門組織は胃炎や再発性潰瘍の症状を引き起こす可能性がある。 この合併症は十二指腸の高さで十分な切除を行うことで予防できる。 迷走神経切断が不完全な場合も潰瘍再発の原因となる。 Zollinger-Ellison症候群も、再発性潰瘍や難治性潰瘍が多発する場合には除外しなければならない。

膵炎

術後膵炎は浮腫によって引き起こされることがあり、この場合は通常、自己限定的である。 しかし、剥離が困難であったり、膵臓に食い込んでいる場合は、膵管損傷を疑わなければならない。 出血性膵炎や壊死性膵炎は、罹患率や死亡率がはるかに高くなる。

十二指腸切株の噴出

十二指腸切株の漏出または噴出は、腹膜炎と様々な程度の敗血症を早期に呈する重篤な合併症である。 この合併症は、十二指腸が慢性的に潰瘍化していたり、浮腫んでいたりする症例に最も多く、常に再探査が必要である。 右上腹部の徹底的な洗浄を行った後、最終的な修復を行う。 症例によっては、一次閉鎖をオメンチウムパッチで補強すれば十分な場合もあるが、十二指腸がまだ脆弱で再接近が困難な場合は試みるべきではない。 十二指腸切片の吹き出しは、組織や吻合の完全性に問題がある場合、初回手術時にチューブ十二指腸吻合または遠位チューブ空腸吻合を行うことで予防することができる。 あるいは、初回手術時にBancroft閉鎖術を行うこともあります（下図参照）。

Bancroft procedure for closure of the duodenal stump.の項参照。

バンクロフト閉鎖術では、幽門より上の胃を切断し、その後、胃と十二指腸の粘膜層を剥離・除去します。

ダンピング症候群

ダンピング症候群は遠位胃切除術後によく起こる合併症である。 初期には、小腸に供給される高浸透圧負荷に起因する痙攣性腹痛と食後の下痢が特徴である。 後期のダンピングは高インスリン血症が原因で、ふらつきや発汗などの低血糖症状を呈する。

ダンピングはBillroth I再建よりもBillroth II再建に多く、頻度は7～29%で、高蛋白、高繊維、低炭水化物の食事を摂り、食事中の水分を避けることで保存的に治療される。 Octreotideがしばしば使用され、良好な結果が得られています。 8041>

萎縮性胃炎

萎縮性胃炎はRoux-en-Y再建やBillroth I再建よりもBillroth IIに多く、腸胃の逆流に起因するものである。 前述したように、この合併症は適切な長さのRoux limbを形成することによって最小限に抑えることができる。 Billroth II再建をRoux再建に変更することで、胃炎に関連した症状を軽減することができる。

遠心性ループ症候群

遠心性ループ症候群はBillroth II再建の遠心性辺縁の閉ループ障害によって起こり、上腹部痛、吐き気、膨満感の後に噴射嘔吐として発現する。 最も一般的な原因は、癒着、うっ血、内ヘルニアおよび捻転である。 初回手術時に中膜を閉鎖し、ループを逆流させることで、この合併症を最小限に抑えることができる。

逆流性ループ症候群

逆流性ループ症候群は、部分的な閉塞による吐き気、嘔吐、腹痛で発症する。

Roux stasis syndrome

Roux stasis syndromeはRoux-en-Y胃腸管吻合術の患者に特徴的で、求心ループ症候群に似た症状を呈する。 Roux辺縁部の蠕動運動によるものと考えられ、エリスロマイシンやメトクロプラミドなどの促進剤の投与により緩和されることがある

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