腹部大動脈瘤破裂における大動脈瘤瘻の臨床症状．
要旨
大動脈瘻（ACF）は腹部大動脈瘤（AAA）破裂の珍しい合併症で，全破裂例の3～6％未満が関与しているとされる． 臨床症状は，後腹膜破裂と血行動態の不安定の併存により，しばしば不明瞭である． 術前診断を迅速に行うことは，術後経過を改善するために重要である． 我々は，救急外来を受診した2例のAAA破裂によるACFの外科的治療について報告する．それぞれ異なる臨床像であり，このしばしば致命的となる疾患を早期に診断し治療するためには，臨床医が高い疑いを持って臨む必要があることを強調している． また、このサブグループの患者を管理する際の手術戦略や特別な考慮点についても議論した。 はじめに
腹部大動脈瘤の下大静脈（IVC）への破裂はまれであり、しばしば破裂した大動脈瘤全体の3～6％未満を占める、壊滅的な状態である。 大動脈瘤は後腹膜破裂を伴うこともあれば伴わないこともあり、その場合、臨床症状は下肢の浮腫やうっ血性心不全を引き起こす他の心血管疾患に類似した不明瞭なものとなる。 したがって、この致死的な外科的緊急事態を早期に診断し治療するためには、臨床医が高い疑いを持つことが重要である。 今回われわれは、大動脈瘻を併発したAAA破裂の2例を通常の開腹手術で治療したことを報告する。 症例1
77歳男性患者が倒れたため緊急入院した。 入院時、顔色は悪く不安感があり、血圧は80/40mmHg、心拍数は120/分であった。 6時間前から腰部と下肢の痛みを訴えていた。 身体所見では右下腹壁に深部スリルを伴う拍動性腹部腫瘤を認めた。 腹部聴診では特に右側に大きな収縮期bruitを聴取し、明らかな頸静脈閉塞を認め、心電図検査では正常洞性頻脈を認めた。 大動脈瘻を伴うAAA破裂の診断は，緊急CTAスキャンで確認された． その結果，7.8cmの腎内AAAが遠位で左総腸骨動脈に達し，後腹膜血腫，腹部大動脈と下大静脈の同時造影充填が認められた（図1）． 患者は緊急に手術室に移され、動脈瘤と大動脈瘻の開腹修復が計画された。 正中切開後、副腎皮質大動脈と腸骨動脈を制御し、クロスクランプを行った。 大動脈嚢の開口後，嚢内から多量の静脈性逆出血が出現し，digital compressionで一時的にコントロールした． 大動脈内血栓除去後、動脈瘤の嚢内から1mmの瘻孔を確認し、オーバースルーした。 出血は部分的にしかコントロールできず、止血を得るために腎内IVCと腸骨静脈の結紮が必要と判断された。 最後に、下肢の血流を回復させるため、18-9mmの分岐型ダクロングラフトを留置した（図2）。 6日間の集中治療室での入院の後、術後14日目に退院となったが、末梢水腫やDVTの兆候はなかった。 3ヵ月後のフォローアップ検査では，腎内IVCの遮断が確認され，血行性静脈と膵頭十二指腸静脈を介した広範な側副静脈網が確認された。 内・外腸骨静脈は両側とも開存しており，静脈血栓症や骨盤内うっ血症候群の兆候はなかった． 図1
動脈性高血圧、慢性腎不全（クレアチニン2.4mg/dL）、喫煙、病的肥満の既往がある78歳男性患者が、労作性呼吸困難、息切れ、急性肺水腫の再発により救急部に入院したが、明らかな心臓病的理由はなかった。 来院時，血行動態は安定していた（心拍数100/min，血圧120/85mmHg）． 身体所見では，両側の肺ラ音，下肢の浮腫，肥満にもかかわらず腹部検査で大きな拍動性腫瘤が認められた． 初診時、心筋梗塞は認めず。 緊急CTA検査により、大動脈と静脈瘤の間を連絡する9.8cmの大きな腎臓内動脈瘤が発見されたが、後腹膜破裂の徴候は認められなかった（図3）。 緊急開腹し、大動脈クロスクランプを行い、大動脈嚢を開腹したところ、1mmの大動脈関門連絡部を発見した。 大動脈からの出血を抑えるためにデジタル圧迫を行い，モノフィラメント縫合により嚢内から瘻孔を作製した． 下肢の灌流を回復するため，20 mmのダクロンチューブグラフトを留置した． 術後，患者はICUに移され，急性腎不全のため持続静脈濾過透析を受けたが，POD4で回復した． 術後10日目に抜管し，入院25日目に退院したが，両側末梢浮腫を認めたが，DVTの所見はなかった． 術後3ヶ月で浮腫は消失し、術後16ヶ月経過しても良好であった。8cmの大動脈瘤で、後腹膜破裂を認めない。 議論
報告されている大動脈瘻の80%以上は腹部大動脈瘤の破裂に関連するものである。 その他の原因としては、貫通外傷、真菌性動脈瘤、高安動脈炎、結合組織病などが挙げられる。 大静脈への破裂は無症状で、選択的AAA修復術の際に認識されることもあれば、破裂の症状が優勢な場合には見過ごされることもありうる。
典型的な臨床症状としては、突然の腹痛、息切れ、機械音のような拍動性腹部腫瘤、スリルがある。 しかし、この症状は血行動態と関係があるようである。 大きな高流量大動脈瘻では、心不全の症状、明確な原因のない突然の中心静脈高血圧が、診断を示唆する唯一の所見となることがある。 腹部動脈瘤の胸腔内破裂は、末梢血管抵抗の急激な低下とそれに伴う静脈圧の上昇を引き起こす。
大動脈弁連接が疑われる患者の造影CTは、患者の血行動態が許す限り、大半の症例で診断可能である。 大静脈のくぼみと瘻孔線、大静脈と大動脈の間の脂肪面の消失、大動脈から大静脈への急速な同時造影剤通過などが予後を左右する所見である
大動脈弁連接の患者はすぐに手術を行うべきである。 動脈瘤の可動は、動脈瘤嚢から大静脈への破片の脱落による肺塞栓のパラドックスを避けるため、できるだけ穏やかに行わなければならない。 大動脈の血管制御を最初に行うべきであるが、大静脈からの出血を制御するためのいくつかのテクニックが報告されている。 最も頻繁に行われるのは、嚢内からIVCをデジタルまたはスポンジで圧迫する方法であるが、大量出血や空気塞栓を避けるために、閉塞バルーンカテーテルの挿入などの他の方法も報告されている。 瘻孔の閉鎖は、モノフィラメントマットレス縫合糸を用いて動脈瘤嚢内から行うことが望ましい。 これが不可能な場合は、止血のために腎内IVCおよび/または腸骨静脈の結紮を行うことができる。 IVC結紮術後に予想される合併症として、下肢浮腫（30%）、DVTの再発（16%）、静脈性骨盤圧迫症候群、静脈跛行などがありますが、ほとんどの症例で良好な忍容性を示しています。 その多くは早期生存と短期入院という良好な結果を報告しているが、持続的なII型エンドリークが懸念され、長期的な追跡調査は行われていない。 結論
大動脈瘻は大きなAAAでは珍しい合併症で、後腹膜破裂とともに起こることもあり、その場合は鬱血性心不全の兆候が優位になることもある。 この事実は、突然発症した右心不全で明らかな心因性の理由がない患者を評価する心臓専門医が、聴診を含む徹底的な腹部検査を行うことの重要性を強調している。 この壊滅的な病態の管理には、高い臨床的疑い指数と迅速な診断および外科的治療が最も重要である。 血管内治療が早期に良好な結果をもたらすと報告されているが、術中操作に特別な配慮をした開心術が治療の基本であることに変わりはない
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