虫垂炎

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著者名 Matthew Fannell MD, John Solms MD, J. Scott Wieters MD, Texas A&M College of Medicine, Baylor Scott & White Hospital

Editor: Matthew Fannell MD, John Solms MD, J. Scott Wieters MD: Eric Blazar, Inspira Vineland Medical Center, Rowan School of Medicine, 2019

Last updated: 2019年11月

症例

19歳男性、2日前から断続的に右下腹部痛がある。 痛みは徐々に悪化し、おへその下から徐々に移動し、現在は右下腹部に強くなっているという。 また、痛みは歩くと悪化し、救急車で運ばれても悪化するという。 1回の嘔吐と断続的な吐き気を訴えている。 その他に重要な病歴はない。 体温100.4、心拍95、脈拍18、血圧110/73、SpO2 99%（RA）． 患者は不快感を感じているようで、ストレッチャーに静かに座っている。 右下腹部に圧痛があり、反跳性圧痛を認める。 他には異常所見なし。

目標

このモジュールを完了すると、受講者は以下のことができるようになる。

  1. 虫垂炎が疑われる患者を特定する
  2. 虫垂炎の古典的病歴と身体診察所見を説明できる。
  3. 虫垂炎の診断における臨床検査と画像の役割について説明する
  4. 虫垂炎の管理オプションを説明する

はじめに

急性虫垂炎は最もよくある外傷性外科的緊急疾患の一つである。 どの年齢でも発症する可能性があるが、発症率は人生の20～30年ごろにピークを迎える。 男女比はまちまちで、どちらかの性別がやや多いという報告もある。 妊娠中の虫垂炎は、産科以外の外科的救急疾患の中で最も一般的な疾患です。 発生率は人生の早い時期にピークを迎えますが、虫垂炎は人生のどの時期にも発症する可能性があります。 したがって、外傷性腹痛を伴うすべての年齢層の患者において、その診断を考慮する必要がある。

初期対応と一次調査

救急外来に来院するすべての患者と同様に、一次調査は他のすべての管理より優先されるべきものである。 最終的に虫垂炎と診断される患者の大半は、バイタルサインが安定し、気道、呼吸、循環が損なわれていない状態である。 しかし、これらの領域におけるいかなる妥協も、最初に対処されなければならない。 必要であれば、低血圧を治療するための輸液と、発熱を治療するための解熱剤を用いた蘇生を開始する必要がある。 疼痛も適切に管理されるべきである。

症状

虫垂炎の古典的な症状は以下のように起こる：

  • 心窩部痛、吐き気、嘔吐、食欲不振。
  • 腹部圧痛、右下肢への移動と局在。
  • 発熱
  • 白血球増加

この典型例は、特に年齢が極端に高い場合や、虫垂位置の解剖学的変化により非常に変化しやすいものです。 後頭部虫垂炎は腰痛、左側痛、右上腹部痛など様々な形で現れる。

右下腹部痛とガードリングは一般に虫垂炎に対して高い感度（81％）を持つが、特異度は低い（53％）。 腹部硬直も特異度は高いが(83%)、感度は低い(27%)。 古典的なPsoas徴候、Obturator徴候、Rosving徴候は、いずれも虫垂炎の予測因子としては比較的低い。

非典型的な症状はどの患者にも起こりうるが、極端な年齢層や妊娠中の患者にはより起こりやすいとされている。 小児はコミュニケーションの障害や曖昧な症状のため、診断がより困難となることがある。 4歳未満の小児では、穿孔率は90%にもなる。

もうひとつのハイリスク集団は、微妙な徴候と重大な併存疾患を呈する高齢者である。 彼らもまた、しばしば遅く発症することがある。 免疫抑制された患者は炎症反応が低下している可能性が高く、高齢者と同様に、より微妙な兆候を示すかもしれない。 しかし、幅広い鑑別を考慮することも重要である。 性器検査は男女ともに最も重要である。 男性では精巣捻転の可能性やRLQ腹痛を呈する他の男性性泌尿器科疾患を評価するために精巣検査を行う必要がある。 妊娠可能な年齢の女性では、虫垂炎と誤診される可能性のある婦人科的または産科的病変を除外するために特別な注意が必要である。 これらの疾患の病因には、子宮外妊娠、卵巣捻転、卵管膿瘍などがある。

Diagnostic Testing

Laboratory Studies

虫垂炎の診断に特化した単一の検査項目は存在しない。 虫垂炎の患者さんの多くは白血球増加を認めるが、10～20％の患者さんは白血球数が正常である。 その逆もまた真なりである。 他の多くの病態で白血球が上昇するため、白血球増加のある患者の多くは虫垂炎ではない。 もうひとつの炎症マーカーであるCRPは、WBCとともに虫垂炎の診断に用いることができる。CRPだけでは虫垂炎の診断に用いることはできない1。 CRPとWBCの両方が上昇している場合の感度は98％であり、両方の検査値が正常範囲内であれば、診断の可能性は低くなります。

尿検査は受けるべきである。 妊娠の判定、感染症や血尿の評価に有用である。 細菌が存在しない膿尿は、尿管や膀胱に近接した虫垂に炎症があることが原因であることがある。 他の所見がない血尿は、痛みの原因として尿管結石を示唆することがある。

超音波検査

超音波検査は救急部において急速に普及しつつある診断ツールである。 放射線を使用しないため、虫垂炎が疑われる小児や妊娠中の患者には好ましい画像診断法である。 ある多施設共同研究では、小児の虫垂炎に対して超音波は感度72.5～86％、特異度96％であった。 診断精度は、超音波検査士の技量や患者の大きさによって変動する。 超音波検査の感度は、一般的に小児より成人の方がはるかに低い。 超音波検査における正常な虫垂は、通常6mm未満で圧縮可能である。 虫垂の直径が6～7mm以上で、圧縮できない場合は、虫垂炎を示唆する。 その他、壁厚の増加、糞石、血管の増加などが診断を裏付ける所見となる。 ドップラー流は、炎症を起こした虫垂の血管の拡張を示すために使用することができる。 この技術を習得するための優れた情報源はUltrasoundpodcast.comである。 (http://www.ultrasoundpodcast.com/2011/08/appendix/)

コンピュータ断層撮影

CTは現在、成人男性および非妊娠女性における急性虫垂炎の評価に好ましい画像検査である。 また、腹部/骨盤のCTは、代替診断の評価や虫垂炎の合併症（穿孔、膿瘍など）の診断にもより有用である。 超音波検査と同様に、6～7mm以上の虫垂の腫大、壁厚の増加、糞石、虫垂周囲のストランディングが診断の裏付けとなる。 IV造影CTの総合感度は95～100％で、超音波検査よりかなり良好である。 同様に、特異度も約96％である。 ある研究では、非造影CT（感度90％、特異度86％）は、直腸のみ造影剤を投与したCT（感度93％、特異度95％）および静脈内と経口の両方を造影したCT（感度100％、特異度89％）に劣るとされた。 しかし、経口および直腸造影による罹患率の若干の上昇と、新型CTスキャナーの解像度向上を考慮し、ほとんどの臨床医はIV造影単独で行っている。 虫垂炎が疑われる場合には、造影剤の静脈内投与が推奨されるが、非造影CTの感度は89.5％～96％と、研究によって異なる。 非造影CT検査を正確に行うことができれば、腎不全や造影剤アレルギーなどの相対的禁忌を有する患者にも有用である。 また、非造影CT検査はより短時間で行うことができる。

虫垂の拡張を示す虫垂炎のCT画像は虫垂周囲のstranding

画像1. 虫垂が拡張し、虫垂周囲のストランドを示す虫垂炎のCT画像。 原画提供：J. Scott Wieters MD. Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)

Magnetic Resonance Imaging

虫垂炎の診断に MRI を使用するのは、通常、超音波検査で診断がつかない場合の妊娠患者のみです。 MRIはCTと比較して同等の診断精度を持つが、緊急のMRIは利用できる場所が限られ、高価であり、より時間がかかることが多い。 超音波検査と同様、MRIは放射線被曝を避けることができるが、この検査で使用される造影剤である静脈内ガドリニウムは催奇形性の可能性を持っている。

診断方法は？

前述のように、虫垂炎を疑うほとんどのケースで検査と画像診断が必要です。

  • 成人の場合、全血球計算、基礎代謝パネル、CRP、尿検査が良い出発点となります。
  • 患者が男性または非妊娠の女性である場合、CTスキャンが画像診断として選択され、できれば静脈造影剤が使用される。
  • 患者が子供、妊娠している、または婦人科疾患の疑いが高い場合は、超音波検査がより適切な最初の画像診断手段となるでしょう。
  • 超音波検査が不確定な低リスク小児患者の場合、放射線および/または造影剤を避けるために、連続検査のための観察が正当化されます。 また、低リスクの患者には、12～24時間後に救急部に再来院してもらい、再検査を受けるというのも妥当な選択である。 この再診の選択肢は、CTスキャンが陰性で症状が持続する患者にも適用できる。

検査が陰性で自宅に退院したすべての患者には、非常に具体的に再診の注意点をカウンセリングする必要がある。 2049>

虫垂炎の診断を検討する際には、Alvarado scoreなどの臨床的判断ツールが有用である。 Alvarado scoreの計算機はこちらで確認できる。 スコアが低い場合（<1-4）、虫垂炎を除外する感度が約96%である。 メタアナリシスでは、アルバラドスコアは小児では一貫性がなく、女性では虫垂炎を過剰に予測する傾向があったが、成人男性ではよく較正されていた。 早急な虫垂切除術が数十年にわたり標準的な治療法であった。 しかし、最近の研究では、虫垂切除術に伴う罹患率を考慮すると、合併症のない虫垂炎に対する手術への依存に疑問を投げかけているものがある。 しかし、資源に限りのある環境では、抗生物質の静注や、場合によっては抗生物質の経口投与によって、開腹手術に伴うリスクを克服するのに十分な治療効果が得られることを示唆する説得力のある研究がある。 現時点では、抗生物質第一主義を広く適用するためには、より強力な研究が必要である。 RebelEM 虫垂炎の非手術的治療。 小児虫垂炎に対するEM非手術療法への懐疑的なガイド。 注目すべきは、壁に囲まれた膿瘍を伴う穿孔のような特定の複雑な症例では、インターベンショナルラジオロジーによるドレナージが必要な場合があることである。 これらのシナリオにおける意思決定は、ケアの調整のために学際的なチームと話し合う必要があります。

診断が確定したら、患者をNPO化し、救急部で抗生物質の静脈内投与を開始する。 合併症のない虫垂炎に適切な抗生物質の例としては、アンピシリン・スルバクタム、セフォキシン、またはメトロニダゾールとシプロフロキサシンの組み合わせがある。

複雑な虫垂炎（穿孔、膿瘍、免疫不全など）には、アンピシリン・スルバクタム、またはセフォキシンの組み合わせがある。メロペネムやイミペネムなどのカルバペネムを使用するか、ピペラシリン/タゾバクタムなどのβラクタマーゼ阻害剤を含むエクステンドスペクトラムペニシリンを使用することができる。 適量のオピオイドによる鎮痛は、腹部検査に変化を与えないことが示されている。

救急外来での処置

  • 虫垂切除術の場合
  • 放射線科で膿瘍の経皮的排出
  • 入院して連続検査
  • 12-年後に再来院
  • 12年後に再々診。24時間後に再検査

症例解決

患者にはモルヒネを静脈内投与する。 オンダンセトロン、1リットルの乳酸リンゲル液ボーラス。 検査では、白血球が13.9kに上昇。 腹部/骨盤のCTでは、右下腹部に虫垂の炎症が認められ、合併症のない虫垂炎と一致するstrandingが認められる。 穿孔の所見はない。 セフォキシチンを単回投与し、外科医に外科的切除を依頼した。 患者は異常のない手術経過をたどり、その日の夕方には自宅に退院した。

Pearls and Pitfalls

  • Maintain a broad differential diagnosis
  • Afebrile patient with the normal WBC will not rule out appendicitis
  • There is no single sign.No.1, 虫垂炎を完全に除外する症状、検査項目
  • 膿尿や血尿を伴う尿検査は、膀胱の隣の虫垂が炎症を起こして虫垂炎の可能性があり、血尿は腎石症である可能性があります。 .
  • 痛みの局在は、虫垂の解剖学的位置や参照痛により非典型的であることがあります。
  • 小児や妊娠中の女性では、最初の画像検査として超音波検査を行うべきである
  • 極端な年齢では、非典型的な症状を呈するため、高い疑い指数が必要となる
  • RLQ疼痛と圧痛を呈する女性では、子宮外妊娠、卵巣捻転、卵管膿瘍などの婦人科疾患を適切に検討しておくこと
  • 頸椎症候群では、頸椎症候群では、頸椎症候群では、頸椎症候群が頸椎症候群を上回っていること
  • 頸椎症候群では、頸椎症候群を上回っていること。
  • 睾丸を確認する!
  • 検査が陰性で帰宅した患者には、適切な復帰のための予防措置をとるべきである。 どんな検査も完璧ではありません。
  • Please see additional pearls and pitfall here
  1. Sengupta A, Bax G, Paterson-Brown S. White cell count and C-reactive protein measurement in patents with possible appendicitis.の項をご参照ください。 Ann R Coll Sure Engl. 2009;91(2):113-115.
  2. Anderson, BA et al. Am J Surg. 2005 Sep;190(3):474-8.All Rights Reserved. 成人における虫垂炎のコンピュータ断層撮影診断に経口造影剤が必要かどうかのシステマティックレビュー」
  3. Cope, Z; Silen, WCope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen (22nd ed.)（Cope の急性腹症の早期診断）. New York: オックスフォード大学出版局. 2010. ISBN 978-0-19-973045-2. p. 67 – 104.
  4. Dearing, Daniel & A Recabaren, James & Alexander, Magdi. 急性虫垂炎の診断において、直腸造影剤を使用せずにコンピュータ断層撮影を効果的に行うことは可能か。 アメリカの外科医。 2008. 74. 917-20.
  5. DeKoning, E. Acute Appendicitis. 第84章。 In: Tintinalli J, ed. 救急医学の医学。 包括的な学習ガイド。 7th ed. McGraw-Hill; 2011:574-78.
    Hlibczuk, V et al. Ann Emerg Med. 2010 Jan;55(1):51-59.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2009.06.509. 成人の虫垂炎に対する非造影CTの診断精度：系統的レビュー」
  6. Humes, D and Simpson, J. Clinical review: 急性虫垂炎。 また、”beautiful “は “beautiful “の略であり、”beautiful “は “beautiful “の略であり、”beautiful “は “beautiful “の略である。 第124章 In: Tintinalli J, ed. 救急医学の医学: 包括的な学習ガイド. 7th ed. McGraw-Hill; 2011:839-845.
  7. Mittal, MK et al. 多施設コホートにおける小児の虫垂炎の診断における超音波の性能. Acad Emerg Med. 2013 Jul;20(7):697-702. doi: 10.1111/acem.12161
  8. Ohle, R. BMC Medicine.に掲載されました。 2011, 9:139 doi:10.1186/1741-7015-9-139. 急性虫垂炎を予測するためのAlvarado score: a systematic review
  9. Salminen, Paulina et al. “Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial” JAMA vol.320,12 (2018): 1259-1265.
  10. Smith, MP et al.Expert Panel on Gastrointestinal Imaging(胃の画像診断に関する専門家パネル).JAMA Vol.320,12 (2018): 5-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis (APPAC無作為臨床試験における合併症のない急性虫垂炎に対する抗生物質療法の5年フォローアップ).JAMA Vol. ACR Appropriateness Criteria右下象限痛-虫垂炎の疑い。 . レストン（VA）． 4836>
  11. Talan, David A et al. “Antibiotics-First Versus Surgery for Appendicitis.”（虫垂炎に対する抗生物質優先療法と手術の比較）． A US Pilot Randomized Controlled Trial Allowing Outpatient Antibiotic Management” Annals of emergency medicine vol.70,1 (2016): 1-11.e9.

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