超音波検査で発見されたエコー源性非陰影性腎腫(> 4 mm)における血管筋脂肪腫の頻度と診断におけるMRIの有用性 : American Journal of Roentgenology: Vol.209, No. 5 (AJR)

考察

我々の知る限り、エコーで見た塊はほとんどのケースでAMLであるという根拠なき考えがある。 これは、この重要な領域における関連研究の欠如によって永続してきた。 132人の患者における158のエコー源性腫瘤の我々のシリーズは、我々の知る限り、現在までに発表された文献の中で最大の個々のシリーズであり、実際にAMLであったのは62.0％に過ぎず、38.0％は他の診断であったことが分かった。 非AMLの約28.3％はアーチファクトであり、その原因としては、石灰化した血管、直交して撮影された正常血管の高流動によるアーチファクト、エコー源性の腎錐体などが考えられる。 特に、非AMLの13.3％がRCCであり、そのエコー源性からAMLと判断された場合、有害な結果をもたらす可能性がある（図1）。

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図1A -66歳男性で当初超音波で血管筋脂肪腫と考えられた乳頭状腎細胞癌（RCC）-1． A, Sagittal ultrasound image shows echogenic mass (between calipers) in upper pole of left kidney.

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Fig. 1B -66歳男性、当初超音波で血管筋脂肪腫と考えられた乳頭状腎細胞癌(RCC)。 B、軸位IV造影CT像では腫瘤は脂肪を認めない

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図(a)-B,(b),(c)-(d)-(e)図(a)図。 1C -66歳男性、当初超音波で血管筋脂肪腫と考えられた乳頭状腎細胞癌(RCC)。 C、腫瘤の病理組織学的検査（CK7-免疫ペルオキシダーゼ、200倍）は陽性で、乳頭状RCCと一致した。

我々の知る限り、Farrellyらによる220腫瘤に関する最大のメタ解析では、超音波で見られる非石灰化エコー性腎塊の55%が、実際にはRCCだったことが判明している。 彼らは、すべての非石灰化性腎実質腫瘤は、CTでさらに評価されるべきであると結論づけた。 RCCとAMLのエコーはかなり重なっており、高エコー性腎腫瘍の存在はAMLの予兆ではないことが示された。 無エコーの縁や腫瘍内嚢胞は、エコー源性RCCの診断に有利な超音波所見である。 59人の患者の64の腫瘤を検討したJinzakiらの論文では、RCCの73％と31％に無エコーリムと腫瘍内嚢胞が認められたが、AMLには認められなかった。 Posterior ShadowingはAMLの診断に有利な超音波所見であり、AMLの21％に認められたが、RCCには認められなかった。 しかし、これらの超音波検査基準は、AMLとRCCの鑑別には十分な感度がなく、後述するように、これらの疾患を鑑別するために他の技術を使用する必要がある。

我々の研究では、患者の性別とAMLであるかどうかの間に統計的に有意な関連があり、AMLの88.8％は女性に見られ、男性にはわずか11.2％に見られた（p < 0.001）。 これは、AMLの人口統計学に関する文献で最大のレビューを発表したFittschenらの知見を支持するものです。 本研究では、AML患者の平均年齢は61.71歳（SD、13.25歳）であり、平均年齢59.2歳（SD、15歳）としたFittschenらの結果と同様である。

AMLを分類する方法はいくつかあり、陣崎らが示した放射線学的基準の一つである。 彼らはAMLを散発型と症候型に分類している。 散発型は平滑筋、成熟脂肪組織、異形血管の様々な量からなる三相性AMLと稀な悪性上皮化型に分けられる。 三相性型はさらに、より一般的でCTで脂肪を示す古典的AMLと、まれ（5％）でCTで脂肪を示さない脂肪貧弱型（lipid-poor）AML亜型に細分化される。 この後者の分類を用いて、AMLの放射線学的検出についてさらに概説する。

一般的なAMLは脂肪を含んでおり、腎塊に脂肪が明確に見られる場合に信頼できる診断が可能である 。 まれに脂肪密度を有するRCCが報告されているが、少数の例外を除き、これらはCTで腫瘤内に石灰化も認められたことから、CTで石灰化と脂肪密度の両方を含む腎腫瘤は悪性と推定して切除する必要があると勧告されている …。 非強調画像で-10HU以下の減衰のROIで確認されるように、CTで腎塊に少量の脂肪があっても、RCCの診断は事実上除外されると考えられ、AMLの診断になると考えられている。 減衰量-10HU以下のROIを閾値として、AMLの検出感度は73％、特異度は100％である（図2A、図2B）。 薄切片（1.5-3mm）の使用は、部分体積平均の影響を軽減するため、5mmスライスでは検出できない脂肪の検出を助けることができる。

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図 2A -78歳女性で左腎の脂肪を含む血管筋脂肪腫（AML）の付帯所見を認めた。 A, Sagittal ultrasound image showing echogenic mass (between calipers) in lower pole of left kidney.

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Fig.2A -78歳女性、左腎に偶発的に脂肪を含む筋腫を発見。 2B -78歳女性、左腎臓に脂肪を含む血管筋脂肪腫（AML）の偶発所見。 B、軸位非強調CT画像で左腎臓の小さな脂肪を含む腫瘤がAMLであることが判明した。

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図2C -78歳女性、左腎の脂肪を含む血管筋脂肪腫（AML）の付帯所見あり。 C, Gradient-echo T1-weighted axial MR imageは皮下脂肪に類似した信号強度の増加した腫瘤を示す

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Fig.2 C-Fig. 2D-78歳女性、左腎臓に脂肪を含む血管筋脂肪腫（AML）の偶発所見。 D、脂肪飽和軸位T1強調非強化体積補間息止め検査MR画像では、脂肪を含むため塊は暗く、その信号は飽和していることがわかる。

MRIでは、脂肪を含む典型的なAMLは、すべてのMRIシーケンスで脂肪に対して等輝度信号を示す。 それらは通常、脂肪を抑制したシーケンスで信号の消失を示す（図2Cおよび2D）。 特徴的なのは、バルクあるいは巨視的な脂肪をもつ小さなAMLは、部分的なボリューム平均化アーチファクトと空間分解能の限界のためにCTで問題となることがあることである。 MRIもまた、周波数選択的な脂肪抑制シーケンスが不均一な脂肪抑制となり、AML内の信号消失が明らかでない場合があるため、これらの小さな腫瘤では問題となることがある。 同相および逆相の化学シフトイメージングは、脂質および水のプロトンの異なる経過周波数を使用することにより、これらの小さなAMLを診断するために使用することができる。 同位相から逆位相のシーケンスを用いてイメージングを行った場合、水と脂質のプロトンの界面に位置するイメージングボクセルが信号を失い暗く表示され、腎臓（本質的には水）と後腹膜脂肪の界面に暗い線が生じることになる。 このアーチファクトは、同じ画像ボクセル内に脂肪と水のプロトンが存在するために信号が失われたもので、”India ink artifact “と呼ばれる。 巨視的な（バルク）脂肪を持つAMLの場合、その塊は主に脂肪プロトンで構成されているため、後腹膜脂肪のこのアーチファクトは見られない。 しかし、腎臓との界面では見られます。 RCC の場合はその逆である。 Schiedaらは、この画像所見により、数ミリの小さなAMLを含むあらゆるサイズのAMLを確実に診断できると結論づけた（Fig.3）。 しかし、この徴候は脂質の乏しいAMLには役立たない。AMLは後腹膜脂肪や腎臓との境界でRCCと同様の挙動を示すだろう。 3A -60歳男性、血管筋脂肪腫(AML)、墨汁痕により判明

A, T1強調軸方向逆位相勾配エコーMRIシーケンスでは、AMLマージンと隣接する後腹膜脂肪で墨汁痕を認めない。

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図3B -60歳男性 血管筋脂肪腫（AML）で、INDEX ARTIFACTサインにより明らかになったもの。 B, T1強調軸方向逆位相勾配エコーMRIシーケンスにより、AMLの縁に墨汁痕を認め、腎実質が隣接している。

脂肪を含まない脂質乏型AMLはAML全体の約5％を占めている。 脂質欠乏性AMLの病理学的定義は、高倍率視野あたりの脂肪が25%未満であることである。 MRIが導入される以前は、放射線学的に診断することが困難であったため、低侵襲治療や外科的治療が行われてきた。 あるシリーズでは、CTで認められた疑わしい腫瘤に対して行われた290件の腎部分切除術のうち33件がAMLと診断されたことを報告している。 CTでは明らかな脂肪を含まないが、薄切片を用いた場合でも、非強調CTで見られる均質な高輝度腫瘤は、造影CTで均質に増強され、最小限の脂肪と豊富な平滑筋を含むAMLを示唆すると、Jinzaki et al.は述べている. MRIでは、脂質の少ないAMLは、一般的に腎実質に対してT2強調画像で低輝度である。 可視またはバルク脂肪を含まないLipid-poor AMLは、少量の微小な脂肪（すなわち、非バルク脂肪）を含んでいる可能性がある。 このようにボクセル内には少量の脂肪と水分が共存している可能性がある。 これは、逆相ケミカルシフトイメージングでは、同相イメージングと比較して腫瘤内の信号強度の低下として見ることができる。 このことは、脂肪の塊が認められない脂質の乏しいAMLの診断に有用である（図4、図5）。 RCC、特に明細胞RCCは微小な脂肪を含むことがあり、逆相撮影でも抑制されるが、AMLは他の組織型腫瘍に比べて逆相chemical-shift撮影でin-phase撮影に比べて信号強度が低下する部分が多く、この現象は約80％のAMLで認められる。 さらに、より大きな信号減少を示し、ケミカルシフト指数の中央値は35%以上であった.

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図 4A -59歳女性、当初は超音波検査で偶然発見された脂質の少ない血管筋脂肪腫（AML） A, In-phase axial T1-weighted gradient-echo MR画像は右腎の極間部に微小な小腫瘍（矢印）を示し、隣接腎よりわずかに高い信号強度であった。

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Fig.1（図）

Fig. 4B -59歳女性、当初は超音波検査で偶然発見された脂質の少ない血管筋脂肪腫（AML） B, 軸方向逆位相化学シフトMR画像でドロップアウト率60%の腫瘤（矢印）が明らかに信号低下している。 病理組織学的検査でLipid-poor AMLを確認した。

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Fig.3はこちら 5A -55歳女性、超音波検査で偶然発見された脂質乏しい血管筋脂肪腫（AML） A, 軸方向同相勾配エコー像で右腎前方から滲出性に生じた等濃度腫瘤（矢印）。

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図. 5B -55歳女性、超音波検査で偶然発見された脂質の少ない血管筋脂肪腫（AML） B, 軸位逆位相勾配エコー画像で腫瘤（矢印）は信号低下を示し、ドロップアウト率は65％であった。 これは微小な脂肪と一致する。

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図. 5C -55歳女性、超音波検査で偶然発見された脂質乏しい血管筋脂肪腫（AML） C, 軸位MRIから得られた見かけの拡散係数（ADC）マップでは、腫瘤（矢印）は暗く、ADC値は0.81と低い値である。

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図5D -55歳女性で脂質が少ない血管筋脂肪腫（AML）超音波で偶然発見された初期値です。 D,組織学的検査（HおよびE、100倍）において、腫瘤は主に粘液細胞からなる脂質欠乏性AMLと一致する。

他のいくつかの特徴も明細胞RCCとAMLを区別するために使用することが可能である。 第一に、中～大型の明細胞RCCは頻繁に中心壊死を示すので、中心壊死の存在は明細胞RCCを示唆するのに役立つかもしれないが、これはAMLでは非常にまれな所見である。 脂質の少ないAMLはT2信号強度の低下を伴うことが多いが、明細胞RCCは腎臓と比較してT2信号強度が増加することが多い。 T2信号強度の低下は乳頭状RCCにも認められるが、これらは通常、逆相画像で信号の低下を認めないため、脂質低下型AMLと区別することができる。

DWIおよび見かけの拡散係数マッピングは、AMLとRCCの鑑別にも有用である。AMLは腎腫瘍の中で最も平均見かけの拡散係数が低く、明細胞RCCなどの非乳頭状RCCのそれよりも有意に低いからだ（p < 0.0）。048）（図5C）。

こうしたMRIの進歩にもかかわらず、MRIや他の画像技術による脂質欠乏型AMLと明細胞RCCの術前鑑別は未解決のままであることがある。 このような場合、外科的切除の前に経皮的生検を検討することができるが、場合によっては外科的切除と病理組織学的評価が必要となることもある。

我々の集学的チームでは、無症状の1cm未満の腎臓の無影性エコー腫瘤は、少なくとも1年間連続超音波でフォローし、外観と大きさが安定していることを確認するようにしている。 症状のある、あるいは1cmを超える、あらゆる大きさのエコー源性非陰影性腫瘤は、通常は最初に薄切片CTでフォローアップされる。 米国放射線学会の固形腎腫瘤に関する適切性基準では、悪性腫瘍を疑う不定形腎病変の評価にはCTが選択されると要約されている。 Formanらは、3cm以下のRCCの約3分の1が顕著なエコー源性を有し、AMLを模倣することを発見したため、AMLの超音波的特徴を有するすべての腫瘤をCTでさらに評価し、RCCを除外することを強く支持している。 しかし、われわれは、薄切片CTではっきりしない腫瘤の評価において、MRIの役割が大きくなることを提唱している。 脂肪抑制法、ケミカルシフトイメージング、DWIを用いることで、以前はRCCと想定されて低侵襲治療や外科治療に移行していたであろう、脂質の少ないAMLの割合を検出できると考えている＜2011＞＜6798＞我々の研究には限界がある。 本研究のケースシリーズは，腎臓のエコー源性腫瘤を追跡調査した文献の中で最大の単一患者コホートであるが，132名の患者，158個の腫瘤があり，それでも124名がフォローアップから外れていた。 このことは、特にRCC患者の数について、我々の結果に影響を与えた可能性がある。 これはレトロスペクティブな研究であったため、AMLとRCCを区別する可能性のある特定の超音波所見の評価は行わなかった。 しかし、これについては、文献で検討し、考察で紹介している。 我々は、MRIがRCCと思われる脂質の少ないAMLに対する腎摘出の頻度を減らす可能性があると仮定したが、この結論を検証するためにはさらなる研究が必要である。 フォローアップの超音波検査はほとんどの場合、同じ超音波検査士によって行われ、古い画像も利用できるため正確な比較測定が可能であるが、後ろ向き研究であるため、複数の異なる放射線科医のうちの一人が画像を解析しており、コンセンサスによる結論を得る機会がない。 最後に、平均追跡期間が579日であったため、成長が遅れたRCCとAMLとの鑑別が十分でなかった可能性があり、多くの患者は診断の病理学的証明がなかった。しかし、これは後ろ向き研究であるため、さらなる間隔監視データを得ることができなかった。 しかし、これはRCCの頻度を過小評価したに過ぎず、超音波検査で見られるエコー源性腫瘤のフォローアップの必要性をさらに強くするものである

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