身体表現性障害と解離性障害
Cogito ergo sum.
I think,therefore, I am.
I think,therefore, I am.
Rene Descartes
Lecture 5
Somatoform and DissociativeDisorders
Dale L． ジョンソン
このセクションの障害は、すべて「知ること」に関係している。自分の身体について知ること、自分自身や過去、他者との関係について知ることである。 フランスの初期の精神科医は、知ることがこれらの障害の中心であることに気づいていたが、この気づきはごく最近まで認知的な問題とは見なされていなかった。 「
身体表現性障害
心気症
臨床症状
重症疾患の可能性に焦点を当てた重度の不安を発症した人。
この疾患は不安障害と共通するところが多い。 これは、DSM-IVでthedisorderの再定義が行われ、より不安に特化したものになったことが一因です。 不安は病気になることであって、病気になる可能性があることではありません。
心気症の診断基準
A. 身体症状の誤った解釈に基づき、深刻な病気であるとの恐れ、または病気であるとの考えにとらわれる
B. 適切な医学的評価と安心感にもかかわらず、その強迫観念が持続する
C. 基準Aの信念は妄想的な強さではなく、外見に関する限局された関心に限定されない
D. その妄想は、社会的、職業的、または他の重要な機能領域において、臨床的に重大な苦痛または障害を引き起こす
E. 障害の期間が少なくとも6ヵ月以上である。 他の障害によってよりよく説明されない先入観
Source:
統計と経過
有病率は不明である。 推定では、医療患者の1％から14％である。 一般人口に対する推定値はない。
原因
身体的徴候の知覚に異常がある。 したがって、それは、認知または知覚の障害である。 この障害を持つ人々は、病気の合図に対する感受性が亢進していることが実証されている。 そのため、ちょっとした頭痛が脳腫瘍の兆候に見えてしまうのです。 私たちは通常、身体の健康状態をどのように認識しているか、考えてみてください。 新しい痛みが発生した場合、我々は精神的に痛みを見直し、それがどこにあるか、どのように強烈な、それが始まったとき、今までにそのような痛みがあった？迅速に、我々は自己診断を行い、 “嗚呼！私は5 miles yesterdayinstead of my usual 3と今私はそれを感じて走っている “と判断します。 または、我々はそれが新しいと警告の兆候であると判断することがあります。
心気症の人は、何らかの理由で同じセルフチェックを行い、その結果、何かひどい病気にかかっていると判断するのが普通です。 身体からの兆候はすべてdireconsequences.
の方向を指している素因は不明であるが、以前の外傷や人を怖がらせている病気があったかもしれません。 心気症の危険因子は基本的に不明である。 この病気は家族内で起こるという証拠がいくつかあり、したがって、遺伝的または学習的なものである可能性がある。 親が病気の指標として身体的徴候を重視する場合、子供はこれらの徴候に対する感受性を高め、その意味を過剰に解釈する傾向があるかもしれない。
自分が興味深い病気を持っていることを発見することで見つかるかもしれないtherewardsを心に留めておくことが重要である.補強は、医療界と家族による治療です。 There issick role benefits. このような行動を軽視せず、代替的な報酬を提供することを学ぶべきでしょう。
治療
最近まで、治療についてはほとんど知られていない。 対照研究はほとんど行われていない。 そのうちの1つ（Warwick,H. M., Clark, D. M., Cobb, A. M., & Salkovskis, P. M. (1996). 心気症の認知行動療法に関する対照試験(A controlledtrial of cognitive-behavioural treatment of hypochondriasis) British Journalof Psychiatry, 169, 189-195.）は、32人の患者をCBTまたはアノ治療、待機リストコントロールに無作為に割り付けた。 3ヵ月後のフォローアップでは、CBTを受けた患者は、コントロール群の患者よりも有意に良好な結果を示した。
Reassuranceは一部の患者に有効であり、サポートグループは他の患者に有益であると思われるが、この研究は対照臨床試験で検証されていない。
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Somatization Disorder
ClinicalDescription
この障害は1859年にこの障害を定義した人物の名前をとってBriquet症候群と最初に呼ばれた。 主な特徴は、漠然とした、誇張された方法で提示される複数の体性愁訴である。 低中性静脈炎との大きな違いは、不安感が少ないことで、実際、不安感は著しく少ない。 この場合、症状に焦点が当てられ、それが何を意味するかは考慮されない。 また、「知りたい」という気持ちも希薄である。 この疾患は強迫観念的な性質を持っている。
DSM-IV 身体化障害の判定基準
A. 30歳以前に始まった多くの身体的不定愁訴が数年にわたり発生し、その結果治療が必要となる、または社会的、職業的、または他の重要な機能領域における障害がある。 以下の各基準を満たし、個々の症状が障害の経過中のいずれかの時点で発生したこと：
1. 4つの痛みの症状。 少なくとも4つの部位または体の機能に関連する痛みの既往歴があること。
2. 2つの胃腸の症状。 吐き気、下痢、腹部膨満感、嘔吐（妊娠以外）、または複数の異なる食品に対する不耐性のような痛み以外の少なくとも2つの胃腸症状の話。
3. 1つの性的症状；例えば、勃起不全、月経不順、過剰出血
4. 仮性神経症状が1つある；例：難聴、失明、複視
Source: DSM-IV,APA,1994.
統計と経過
非常にまれである。 ECA 女性 0.2% 2/1000
男性 0.01% 1/10,000
DSM-III 基準を使用。 報告される症状の数は広範囲に及ぶ。
原因
1つの原因は、怪我や外傷的な出来事の目撃者であったことと思われる。
Genetic. Torgerson (Archives ofGeneral Psychiatry 1986) MZ 29%, DZ10%
他に遺伝的要素を発見した人もいる。
嘘つき、破壊行為、盗み、無責任などの社会的特徴と関連しているようである。両疾患とも人生の早い時期に始まり、慢性的に経過し、多くの社会的、対人的な問題と関連している。 神経行動阻害症候群である。 この行動活性化症候群は、衝動性とスリルを求めることが特徴である。
行動阻害症候群（BIS）は、脅威や危険への反応性を確保する。 ある種のシグナルを受けると不安になる。 反社会性パーソナリティ障害の人は不安になる傾向が弱い。
BISの脳回路は、海馬を経て眼窩前頭皮質までの脳の中隔領域に関与しており、この回路に機能不全が見られる。
身体化障害を持つ人々は、社会的/文化的な理由から異なっている。 依存性の程度が著しく高い。 依存性と身体的攻撃性の欠如は女性的特徴である（つまり、男女に現れる可能性があり、概念的には男性性とは対照的である）。
治療
身体化障害は、（反社会的人格障害と同様に）治療が困難とされています。 この障害には（私の知る限り）ただ1つの実証された効果的な治療法がある。 身体化障害に対する集団療法で、短時間の認知行動療法モデルに基づいている。 (Lidbeck, J.,1997 Acta Psychiatrica Scandinavica, 96, 14-24.) 治療の6ヶ月後に結果を分析したところ、グループCBTweを受けた参加者は対照群よりも有意に良好な結果を得ていた。 対照群の患者には改善が見られなかった。 確かに、より多くの研究が求められているが、この研究は効果的な治療の方法を指摘している。
警告：この障害や他の身体表現性障害と診断された人の中には、その後、多発性硬化症などの実際の身体疾患を持っていることが判明した人もいます。
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転換性障害
定義
身体的病理のない身体的機能不全
「転換」という言葉はフロイトによって用いられ、無意識の葛藤から生じる不安は心理的表現から身体表現に転換されると理論化した。 その人は、それが私の不安であること、それが脅かされている私の未来であることを認めることなく、それに直面することなく、不安を取り除くことができました。
転換障害と単なる仮病や意識的に悪く見せようとすることの違いは何ですか？一つには、転換では障害に対する無関心（知らないこと）があるのに対し、仮病者は自分が障害者であることを証明することに重点を置いています。 また、「障害者であることを証明する」という点では、「障害者から何かを得たい」という目的を持っています。 彼らは自分がしていることを十分に自覚しています。 ニューヨーク市警のエピソードで、ある男が狂気を装う場面があった。 転換性障害では、騙して自己を明らかにさせることはできない。
事実性障害では、症状は偽造され、完全に自覚されているが、おそらく病気の役割を演じること以外、明白な理由はない。 この場合、家族で共有することもあり、代理人による偽性障害となる。
DSM-IV Conversion Disorderの基準
A. 神経学的または一般的な医学的状態を示唆する、随意運動または感覚機能に影響を及ぼす1つ以上の症状または欠損
B. 症状の開始または悪化の前に、葛藤や他のストレス要因があるため、心理的要因が症状または欠損に関連していると判断される。 D. 適切な調査の結果、症状が一般的な医学的状態、物質の直接的影響、または文化的に承認された行動や経験として、完全に説明できない場合
E. その症状は、社会的、職業的、または他の重要な機能領域において、臨床的に重大な苦痛または障害を引き起こす
Source: DSM-IV,APA,1994.
転換障害を理解しようとすると、無意識的な精神過程が絡んでくる。 アンナ・Oのケースは有名な例である。 フロイトが説明したように、彼女は転換反応を持っていたが、後に発見された記録によると、彼女は父親から感染した結核性髄膜炎を患っていた。 彼女は長い間、父親の看病をしていたのである。 また、転換性障害であった可能性もあるが、今となっては知るよしもない。 フロイトは、自分の誤診がわかっていながら、それを認めなかった。
一つだけはっきりしていることがある。 この障害を持つ人々は、自分の身体的問題をうまく説明することができない。 これは、認知スタイルと関係がある。 プレゼンテーションの顕著な曖昧さがある。 私はいくつかのケースを見たことがあり、すべてのVA病院で、私は問題について見つけるためにthattryingはfrustrating挑戦だったことを思い出してください。 1％から30％。 これらの推定値はとんでもなく広い。 この障害は、ほぼ確実にまれである。
それは、低IQ、低社会経済的地位（SES）、孤立した環境、および原理主義の宗教を持っている女性に最も頻繁に発生すると思われる。 このすべての基本は、知ることの問題です。この障害を発症する人々は洗練されていません。 6915>
この障害の発生率が減少していることを示すいくつかの証拠がある。 しかし、どのように我々はデータなしで知ることができますか？ おそらく、それが減少している場合、それは数十年のために進行中であるthepopulationのIQの一般的な増加に関連しています。 おそらく、より多くのpubliccommunication（ラジオ、テレビ）と成長sophistication.Thereされている
治療
治療のいくつかの形態は、短期的には効果的である。 これには催眠術、信仰療法、精神分析が含まれる。
おそらく最も効果的な治療法は、トラウマとなった出来事に立ち会い、二次的な獲得の機会を取り除くことである。 また、環境的な強化因子を変えることも必要である。 行動的家族療法を試みることもできる。
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疼痛性障害
身体状態に対して期待以上の痛みを感じる。
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身体醜形障害
この障害は想像力に基づくものである。 他の身体表現性障害では病気を想像しているが，ここでは美醜に焦点が当てられている。 強迫性障害や拒食症と関連がある。 一般に、人々は自分の美しさを平均より少し上と評価する。 彼らは、特定の特徴に焦点を当てることによってこれを行う： “あなたは素敵な目を持っている”。 例：クラーク・ゲーブル）
DSM-IV Body DysmorphicDisorderの基準
A. 想像上の欠陥不審への偏執。 わずかな身体的異常が存在する場合、その人の懸念は明らかに過剰である。
B. その先入観は、社会的、職業的、または他の重要な機能領域において著しい苦痛または障害を引き起こす
C. その先入観は、他の精神障害によってよりよく説明されない。 DSM-IV,APA,1994.
Statistics
大学生の70％が自分の体のある側面に不満を持っている。 しかし、BDDは、より美しくなりたいと願うだけではありません。 上記の基準を参照してください：懸念は、障害でなければなりません。
美しさには文化的な定義があり、アメリカ人女性はスリム、中東の女性は丸みを帯びているといった具合です。 また、異文化間でも大きな一致が見られる。 BDDの有病率は不明であるが、女性の方が若干多いかもしれないが、おそらく男性の方が悩みを隠しているのかもしれない。 発症年齢は19歳がピークである。
原因
BDDが強迫性障害と関連し、この2つの障害が家族内で共発生することは重要な発見であった。 強迫性障害では、強迫観念はしばしば細菌についてであり、BDDでは、強迫観念は醜さについてである。
最も効果的な治療法はSSRI抗うつ薬で、特にプロザックです。
整形手術は、それが十分であることはありませんし、強迫観念はまだ存在しているので、利点はありません。 カンザス州トピカにあるウィンターVA病院でのケースを思い出してください。 ある男性が、自分のペニスが小さすぎるという訴えで病院を訪れました。 彼は、VAhospitalを転々としたそうです。 ペニスのサイズを測ると、いつも「問題ない」と言われたそうです。 最後に、トピカで、彼の陰茎は再び慎重に測定し、正常範囲内であることがandfoundましたが、患者はそれが小さいと言われました。 彼は、この制限を考えると、性的なテクニックに焦点を当て、次に職業的な自尊心に焦点を当てなければならないと忠告された。 彼は、性的技術のレッスン、読むべき本、そして宿題を与えられました。
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解離性障害
非現実感には、自分自身の現実感を失う脱人格化と、外界の現実感が変化する脱実在化の2種類があります。
こうした意識のあり方は、ハイデガーやサルトルといった実存哲学者の関心の対象であった。 彼らは、人がいかにして地に足をつけているか、すなわち、人がいかにして通常の世界で機能するかを分析してきた。 ハイデガーにとって、普通の世界にいる人はケアされているのです。解離性障害では、この地に足の着いた状態がおかしくなっています。 解離性障害では、この地に足の着いた感覚が狂っているのです。まるで、社会的世界を含む現実世界とのつながりが希薄であるかのように。 題名は忘れましたが、ある劇を見たことがあります。その劇では、主人公が「私は誰でしょう」という呪文を唱えながら舞台上をさまよい歩くのです。
Depersonalization Disorder
DSM-IV Criteria forDepersonalization Disorder
A. 自分の精神的プロセスや身体から切り離され、外部の観察者であるかのように感じる持続的または再発的な経験；例えば、自分が夢の中にいるように感じること。 脱人格体験の間、現実のテストは無傷のままである
C. 脱人格体験は、社会的、職業的、または他の重要な機能領域において、臨床的に有意な苦痛または障害を引き起こす
D. 脱人格化の経験は他の障害の一部ではない
Source: DSM-IV,APA,1994.
本文では、この体験は慢性化する傾向があると述べているが、特に青少年においては、より儚く現れることもある。 このような1～2回の脱人格化の形態では、機能障害はなく、ほとんどの青年はその経験を成長の神秘の一部とみなす。
物質使用の結果と区別して、脱人格化障害を区別することは、診断に極めて重要である。 主な障害は、通常、外傷性またはストレス性の重要な個人情報を思い出すことができない1つ以上のエピソードで、通常の物忘れでは説明できないほど広範囲である。 解離性同一性障害、解離性遁走、心的外傷後ストレス障害、身体化障害の経過中にのみ起こる障害ではなく、物質乱用や投薬が原因ではないこと
C. 症状は、社会的、職業的、または他の重要な機能領域において臨床的に重大な苦痛または障害を引き起こす
Source: この障害は、急性アルコール中毒に伴う健忘症と区別する必要がある。 アルコールを乱用する人の中には、30歳くらいからブラックアウト、あるいは健忘期が始まる人がいる。
解離性遁走
DSM-IV Criteria forDissociative Fugue
A.解離性遁走の基準
解離性遁走の基準。 主な障害は、突然の予期せぬ自宅または勤務先からの外出で、過去を思い出すことができない状態
B. 個人的なアイデンティティの混乱または新しい名前（部分的または全体的）の採用
C. 症状は、社会的、職業的、または他の重要な機能領域において臨床的に重大なストレスまたは障害を引き起こす
Source: DSM-IV、APA、1994年）
私は、大量飲酒を特徴としない解離性遁走の症例に出会ったことがない。
P.160のテキスト（The Sherif）のケースでさえ、飲酒が含まれています。 彼らはナバホ族の熱狂的な魔術に言及している。 彼らは、私がそのナバホ族の障害に関する最初の報告を書いたことに言及しない。 名声はとてもつかみどころがない！
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解離性同一性障害（DID）
この障害はかつて多重人格障害と呼ばれ、いくつかの映画（例：イブの三つの顔）で一般化されたものです。 この障害に関する研究はほとんど行われていなかったが、ほんの少し前に、研究が急増し、毎月のように報告がなされるようになった。 今は、またほとんど報告がない。 一時期、研究者は多くのDIDの症例を特定したと信じていた。 しかし、その識別方法は厳しく批判され、患者の示す人格の多くは臨床医によって示唆されたものであることが明らかになった。 その結果、現在では多くの研究者がDIDの存在に疑問を抱いている。
臨床的説明
DSM-IV 解離性同一性障害の基準
A. 2つ以上のアイデンティティまたは人格状態（それぞれが環境と自己について知覚、関連、または思考する独自の比較的永続的なパターンを持つ）の存在
B. これらのアイデンティティまたは人格状態のうち少なくとも2つが、その人の行動を経常的に支配している。 通常の物忘れでは説明できないほど広範な個人情報を思い出すことができない
D. その障害は他の障害によるものではない
Source: DSM-IV,APA,1994.
特徴
最初の質問は、ホストアイデンティティは何であるかということである。 元の人物は誰なのか。 この人はどんな人なのか？ パーソナリティか？ 知性？
DIDを持つ人は、衝動的で、すぐに興味や目標を変えてしまうと言われることが非常に多いのです。 それは、女優が自宅のアイデンティティから舞台や映画で演じる役柄に移行する方法と本当に違うのだろうか。 映画「女が望むこと」でヘレン・ハントを見たとき、これは「本当の」ヘレン・ハントだったのでしょうか、それとも役を演じていたのでしょうか。 彼女は役を演じ、その対価としてお金をもらったのです。 DIDを持つ人のスイッチングは、何か違うのでしょうか？ この問題は解決されていない。
では、その行動は本物なのか偽物なのか。 役割を演じることに巻き込まれる可能性がある。 それは本物になる。
1つの問題は、DIDは非常に暗示にかかりやすい人に起こるようだということです。
シビルのケースはDIDの有効なケースと見なされ、本が書かれ、映画が作られ、異常心理学のクラスでよく上映された。 その後、この事件は詐病であることが明らかになった。 しかし、調査した心理学教師の4割は、このケースを有効だと考えており、映画も上映し続けている。
アメリカの精神科医への調査では、67%がこの診断に重大な疑問を抱いていることがわかった。 ほぼすべての症例が女性であった。 ほぼ全員が5歳までに性的虐待を受けたと報告し、ほぼ全員が幻覚やトランス状態に引きこもる能力を身に付けていた。 DIDは心的外傷後ストレス障害の一種であると思われる。 これらの研究はすべて回顧的なケーススタディであることに留意すべきである。 報告された虐待は実際にはなかったかもしれないが，DIDを持つ人の劇的な役割の提示の一部であるかもしれない。 多くの種類の治療が試みられているが、十分なサンプルを用いた対照治療試験はなく、追跡調査は1件のみである。 ある研究(Coons, 2001, Journalof Trauma and Dissociation, 2, 73-89)では、25人の患者を10年間追跡調査している。 12人の患者が追跡調査データを提供している。 6人は人格状態の完全な統合を達成したが、そのうちの2人はDIDに再発した。 10代の患者は年配の患者より良好であった。 すべての患者が改善を報告している。 もちろん、体験を報告しなかった13人の患者については何もわかっていない。
本当の記憶と偽りの記憶
教科書のこのトピックに関するセクションは重要なので、よく読んでほしい。
記憶はコンピューターのハードディスクのバイトのように存在しない。 人間の記憶は常に動的である。 私たちは自分の記憶された歴史を作りながら進んでいくのです。 また、写真やホームムービーなどの客観的な記録や、他の人の記憶（それは正確ではありません）を通じて、自分の歴史を発見します。 私は4yearsの年齢の頃にミズーリ川に沿っていくつかの森の中で父と一緒にwithbeingの明確な記憶を持っていることを思い出す。 その後、放置されていた家族の写真集を見ていたら、4歳の私が父と一緒に森にいる写真が目に入った。
不注意で未熟なセラピストは、治療中のクライアントに「思い出」を作ってしまったのです。 問題を抱えた成人に児童虐待の兆候を探すことが流行したため、セラピストは児童虐待があったことを示唆し、クライアントの中には（実際には虐待されていなかったにもかかわらず）自分が虐待されていたことを発見する者もいたのである。 問題は、客観的な証拠がほとんど常に欠けていることです。 トラウマになるような出来事も、そうでないような出来事も、子ども時代の出来事を思い出せないわけではありませんが、その出来事をテープレコーダーのように記憶しているわけではないことは確かです。
現在、ほとんどの研究が、トラウマとなる出来事は思い出されることを示している。
セラピストは、クライアントが苦痛を伴う記憶を取り戻すのを手助けする必要はないのでしょうか。 もしあなたが心理力動的なセラピーの理論を信奉しているならば、答えは「イエス」です。 認知行動療法に忠誠を誓うなら「ノー」です。 後者では、今何が起こっているかが最も重要なのです。