鎮痛性腎症

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CLASSIC ANALGESIC NEPHROPATHY

鎮痛性腎症は、薬害CKDの最も多い型と報告されていて、オーストラリア、ヨーロッパ、米国で顕著であった。 この疾患は、少なくとも2種類の解熱剤と通常コデインまたはカフェインを含む製剤である鎮痛剤を数年にわたり習慣的に摂取することによって生じるものである。 腎乳頭壊死（RPN）と慢性間質性腎炎が特徴である。 この病変は、アスピリン、フェナセチン、カフェインを含む複合鎮痛剤の慢性的な摂取と関連していることが最も多い。 本症の原因としてフェナセチンが特定されたことにより、過去30年から40年の間に多くの国で市販薬および処方薬市場からフェナセチンが排除されました。 しかし、一部の国、特にベルギーでは、フェナセチンの除去によって本症の発生率が期待通りに減少したとは言えなかった。 フェナセチンは複合鎮痛剤の一部としてのみ販売されていたため、その単独効果は不明である。 鎮痛剤腎症がフェナセチンの代わりに他の薬剤を使用しても一様に減少しないことから、他の配合剤に原因がある可能性が考えられる。 ベルギーでは、鎮痛性腎症の有病率と、フェナセチンを含まないが最低2種類の鎮痛成分を含む混合鎮痛剤の売上高との間に地理的な相関がある。

過去に行われた多くの疫学研究により、鎮痛性腎症の発生率は世界中で大きく変動していることが証明された。 この変動の多くは、フェナセチンの一人当たりの年間消費量の違いによって説明することができる。 オーストラリアやスウェーデンのような消費率の高い国では、1970年代に末期腎不全（ESRD）の最大20％が鎮痛性腎症であることが判明しています。 一人当たりの消費量が最も少なかったカナダでは、その時代のESRD患者のうち鎮痛性腎症はわずか2％から5％を占めていました。 米国では、ESRD患者全体の2％から3％が常習的な鎮痛剤の摂取に起因すると推定されています。 米国内でも、鎮痛剤腎症の発生率には地域差があり、これは鎮痛剤の消費量の違いを反映していると思われます。 例えば、米国南東部では鎮痛剤の併用が多く、鎮痛性腎症はフィラデルフィアよりもノースカロライナでESRDの原因として多く見られると考えられている。

鎮痛性腎症の発症には、多くの明確に定義された臨床特性がある。 この疾患は通常、女性に2～6倍多く見られる。 発症のピークは53歳である。 患者は通常、頭痛や関節炎などの慢性的な愁訴のため、あるいは仕事の生産性を向上させるために、日常的に複合鎮痛剤を摂取しています。 腎症は、指標となる薬剤を2〜3kg累積摂取した後に発症すると推定されています。 多くの場合、患者は依存的な行動を特徴とする典型的な精神医学的プロファイルを示す。 消化性潰瘍などの消化器系合併症がよくみられる。 CKDと同様に消化管出血の結果として貧血がしばしば認められる。 虚血性心疾患や腎動脈狭窄症は、いずれもこれらの患者さんで発生頻度が高いことが報告されています。 最後に、鎮痛剤の長期使用は、その後の尿路上皮腫瘍の発生の危険因子であることが知られている。 鎮痛剤腎症では、遷移性細胞癌が最も密接に関連しているが、腎細胞癌や肉腫も報告されている。

鎮痛剤腎症患者では、濃縮能力の低下、酸性化障害、稀に塩分喪失状態を特徴とする尿細管性腎機能障害が主体的に見られる。 蛋白尿の量は少量から中等量であることが多い。 蛋白尿のパターンは、一般的に糸球体由来と尿細管由来のものが混在しています。 膿尿はよくみられ、無菌性であることが多い。 時に血尿を認めるが、持続する場合は尿路上皮腫瘍の可能性を指摘すべきである。

鎮痛性腎症は多くの特徴があり、診断が困難である。 この病気はゆっくりと進行し、症状や徴候は非特異的である。 患者は鎮痛剤の多用を認めたがらないことが多いため、誤診されるか、CKDがかなり進行するまで全く診断されないことがある。 さらに、鎮痛剤が腎障害の原因であることを確実に特定できる簡単で非侵襲的な検査がないことも、重要な制限要因となっている。 非造影腹部コンピュータ断層撮影は、RPNの診断に有用であることから、以前はこの設定において有用な診断ツールであると考えられていた。 特徴的な所見としては、腎容積の減少、皮質の瘢痕化、石灰化を伴う乳頭の損傷など、さまざまな程度がある（図38-4）。 しかし、最近のNational Analgesic Nephropathy Studyでは、鎮痛剤に関連した腎障害を検出するためのこれらの所見の感度を調べ、CTが診断に役立つほど鎮痛剤の大量使用者にこのような症状が頻繁に起こらないことを発見している。 米国では、鎮痛剤の大量使用者のほとんどが、”small indented calcified kidney”（小さなへこんだ石灰化した腎臓）が陰性であることが判明しています。 (2083>

RPN は、特にベルギーにおいて、鎮痛剤を乱用する人に特徴的な所見である。 古典的な鎮痛剤腎症はRPNとの関連性が高いが、いくつかのNSAIDsも、単独またはアスピリンとの併用で、同様のメカニズムでこの病変の発生と関連している。 腎臓のこの領域の実質は、皮質や髄質の外側に比べて血液供給が乏しい。 さらに、ここの血管系はプロスタノイドに強く依存している。 実際、乳頭のプロスタグランジン合成酵素活性の割合は、髄質の10倍、皮質の100倍である。 したがって、NSAIDsのようなシクロオキシゲナーゼ活性を阻害する薬剤は、このすでに過灌流状態にある領域で血流を悪化させ虚血を誘発する可能性がある。 乳頭が脆弱であるもう一つの理由は、尿細管が溶質を濃縮して髄質の過緊張を確立するという機能である。 その結果、鎮痛剤が髄質に蓄積され、乳頭の傷害につながることがある。 通常、鎮痛剤の乱用だけではRPNの原因とはならない。 また、糖尿病、尿路閉塞、鎌状ヘモグロビン症、腎移植の拒絶反応などの素因となる疾患が必要である。 ほとんどの病変は無症状であるが、脇腹痛、尿管疝痛、血尿を呈することがあり、腎石症に混同されることがある。 診断は尿中の壊死組織の描出、あるいは病変が進行している場合は画像診断によって行われる。 治療は支持療法で、原因となっている鎮痛剤の中止が必要である

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