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Abstract

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米国産科婦人科学会は最近、産後出血（PPH）の定義を、累積出血量1.5トン以上と改定した。000 mL（または）出産後24時間以内の血液量減少の徴候または症状に関連する出血。 PPHは、全世界の妊産婦死亡の主要原因の一つです。 危険因子の迅速な特定は、PPHの早期発見に役立つことが証明されており、重篤な合併症および関連する母体の罹患率と死亡率を予防する上で極めて重要である。 この症例報告では、帝王切開分娩時にPPHを発症した29歳の患者について説明します。 この症例は、術中にバクリバルーンを装着することで効果的にコントロールすることができた。 このレビューの目的は、PPHを合併した帝王切開分娩時のBakriバルーンの適応と手技について議論し、説明することである。 バクリバルーンによるタンポナーデは、通常、両手による子宮圧迫や子宮強壮剤による初期試験で出血がコントロールできない場合にのみ、重症PPHの第二選択治療として適応となる。 子宮内バルーンタンポナーデを重症PPHの管理に使用した場合、その後の月経および生殖機能への悪影響は最小限であると思われます。 子宮内バルーンタンポナーデの早期使用は、他の手段を開始する一方で、進行中の子宮出血を効果的に制限する方法であり、最小限のトレーニングで医療従事者が容易に実施することが可能である。 バクリバルーンタンポナーデはPPH時の救命介入となり、子宮摘出術の必要性を減らすことができる＜3881＞＜521＞＜1385＞Keywords バクリバルーン;産後出血; 帝王切開分娩

PPH(Postpartum Hemorrhage)

病因と危険因子

緊張

Trauma

Tissue

トロンビン

Evaluation

PPHの迅速な認識と管理は母親の病的状態と死亡率の予防において不可欠であると言えます。 早期の介入により、致命的となりうる合併症の発症を防ぐことができる。 PPHの管理は集学的なチームアプローチであり、可能な限り産科医、麻酔科医、看護スタッフ、血液バンクスタッフ、インターベンショナルラジオロジストを関与させるべきである。 3881>

PPHが疑われる場合、直ちに慎重かつ徹底的な評価を行う必要があります。

胎盤の完全な検査が行われるべきで、残留産物を診断するためにベッドサイドで超音波検査や子宮内徒手検査を行う閾値は低くあるべきでしょう。

評価を継続する間、同時に検査室調査を行うべきである。例えば差分を含む完全な血液像、凝固プロファイル、血液型、以前に行っていない場合はクロスマッチングを行うべきである。 ヘモグロビンやヘマトクリットは急性出血の正確なマーカーではない。 プロトロンビン時間、活性化部分トロンボプラスチン時間、フィブリノゲン濃度などの凝固検査は、出血がコントロールされるまで30-60分ごとに繰り返す必要があります。 フィブリノゲン濃度が1g/L低下するごとに、重症PPHへの進行リスクが2.63倍増加する。 別の研究結果では、PPH診断時のフィブリノゲン濃度が低いと、他の検査所見とは無関係に重症PPHのリスクが高いことが示されています。

PH は迅速かつ効果的に管理しないと、さまざまな合併症を引き起こすことがあります。 大量の出血は血行動態を不安定にし、重要な臓器の灌流不全を引き起こし、多臓器不全、ショック、そして最終的には死に至ります。 米国では毎年、妊産婦死亡の約12%をPPHが占めています。

輸液による血行動態の合併症の管理は、体積過多や肺水腫を引き起こす可能性があります。 輸血もまた、免疫反応、感染症、電解質異常などの様々な合併症を引き起こす。 産後1週間でヘモグロビン<11g/dL、または産後8週間で<12g/dLを産後貧血と定義している。

分娩後下垂体壊死（Sheehan症候群）は、PPHのまれな、生命を脅かす合併症である。 下垂体は妊娠中の需要に応じて肥大するが、PPHで急性低液圧となった場合、下垂体の虚血性梗塞を引き起こすことがある。 広範で多様な症状を呈し、産後すぐから産後数年にわたり発症することがあります 。 もうひとつのまれな合併症は、腹腔内出血による腹部コンパートメント症候群です。 アッシャーマン症候群はPPHの合併症として発症することがあり、PPHの管理のための子宮圧迫縫合は、シネクイアの発生につながる可能性があります 。 これは、ひいては不妊症の原因となる可能性があります。 その他の合併症として、成人呼吸窮迫症候群や播種性血管内凝固症候群があります。

PPHの治療は主に出血の根本原因を修正することを目的としています。 出血の原因は特定されなければならない。まず、出血の原因を特定するために、膣-直腸および腹部の完全な検査が実施される。

症例報告

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帝国分娩中にPPHになり、術中にバクリバルーンを装着してコントロールした患者について報告します。

患者は29歳、妊娠4週目、パラ3であり、妊娠39週目に選択的反復帝王切開分娩が予定されていた。 出生前の経過は良好であった。

患者には脊椎鎮痛剤を投与し、皮膚にPfannenstiel切開を行い、ジアテルミーで筋膜の下層まで到達させた。 直腸筋膜を剥離し，腹膜に鋭く入り，腹腔内の癒着を探ったが，見つからなかった。 膀胱フラップを作成し、膀胱を子宮下部から押し出した。

子宮下部を横切開して伸展し、羊膜切除を行い、胎児を難なく娩出した。 後方子宮分節胎盤は自然娩であった。 胎児娩出後直ちにPitocinの静脈内投与を開始した。 子宮切開部の診察では伸展はなく、ランニング＆ロック方式で閉鎖された。 子宮は泥状で弛緩していることが確認され、徹底した眼底マッサージを行い、子宮腔に裂傷や産物がないか検討し、スポンジラップ付きの鈍器キュレットで子宮腔を洗浄した。 無緊張子宮のマッサージを同時に行いながらメテルギンの筋注を行った。 診察の結果、約1,000mLの出血が推定され、子宮はまだ無緊張であった。 母体のバイタルサインは安定していることが確認された。 直ちにPPHプロトコールを開始し、麻酔科と血液バンクに連絡し、追加の看護師を動員し、臨床検査値を採取した。 直腸内にはCytotecも投与された。 ピトシン、メテルギン、ヘマベートのような通常の子宮強壮剤では出血は改善せず、子宮はまだ泥状であることがわかりました。 ゆっくりとバクリバルーンのタンポナーデ効果により出血が改善された。 3881>

患者は麻酔後治療室で3-4時間モニターされ、バイタルサインは安定した。 24時間後、Bakriバルーンを収縮させ、摘出した。 患者の出血は改善し、それ以上の出血はなかった。 ヘモグロビンはPPHから3g/dL低下した。 血行動態に影響はなかった。 術後3日目に安定した状態で自宅退院となった。 1週間後、合併症なく受診し、ロキアの発現も少なかった。

考察

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本検討の目的は、PPH合併帝王切開出産時のバクリバルーンの適応と手技について考察し述べることであった。

Bakri balloon catheter is the first ever utilized uterine tamponade balloon system for management of PPH refractible to first-line Uuterotonic agents …第一選択薬の副作用でPPHになった場合に用いる、史上初のバルーンシステム。 このバルーンは、中央ルーメンを持つシリコン製カテーテルに接続されています。 バルーンを子宮内に挿入し、生理食塩水で膨らませて子宮腔を満たし、子宮出血をタンポナーデします。 カテーテル内のルーメンは排液を可能にし、バルーンより上部の出血を継続的に監視できるように設計されています。 本装置は1回限りの使用を想定している。 子宮壁の内側から外側に静水圧をかけ、子宮血管を圧迫し、血流を減少させ、血液凝固を可能にする。 これにより、子宮排出前にバルーンを挿入した場合、子宮閉鎖時に誤って針でバルーンを穿孔してしまう危険性を低減することができる。 さらに、バルーンを膨らませながら、子宮口閉鎖部の膨張量と張力を視覚的に確認することができます。 バルーンは200～300mLの生理食塩水で膨らませることを推奨しており、子宮破裂の危険性があるため、厳重な監視が必要です。

バルーンタンポナードは通常、重度のPPHに対する二次治療として、双腕による子宮圧迫と子宮緊張剤で出血がコントロールできない場合に適応されます。 バクリバルーンタンポナーデは、1）急性PPHを生じた子宮アトニー、2）前置胎盤、低位胎盤、局所浸潤胎盤または癒着胎盤を伴う帝王切開分娩、3）急性または再発性の子宮逆位、4）二次PPH（出産後24時間から12週）、に使用される。

禁忌は、1）デバイスのコンポーネントに対するアレルギー、2）受胎生成物の保持、3）子宮破裂の疑い、4）膣、子宮頸部または子宮の感染症、です。

合併症には、1）子宮破裂、2）バルーン脱出、3）24時間以上留置した場合の子宮内膜炎、4）空気または二酸化炭素を注入した場合の空気塞栓症、がある。

重症PPHの管理に子宮内バルーンタンポネードを使用した場合，その後の月経や生殖機能への悪影響は少ないと思われる。 妊娠転帰は子宮強壮剤のみで保存的に管理されたものと同様であった。 1 例では、子宮筋層の梗塞があり、子宮摘出に至った。 この梗塞は長時間の出血の結果であると判断された。 肥満がBakriバルーンカテーテル失敗の危険因子と思われ、持続性PPHに対するBakriバルーンの後期留置は成功しにくいと考えられる。

利益相反

著者らは開示すべき利益相反はない。

インフォームドコンセント

該当なし。

著者貢献

LSPは本件の主治医で、ケースレポートを執筆、TTも論文の執筆に寄与した。 MMは参考文献の収集を行い、論文を執筆した。 3881>

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