非連続性小病変を多数認めた原発性乳房血管肉腫の1例

血管肉腫は間葉系悪性腫瘍であり、体のどの部分にも発生するが、頭、首、頭皮の皮膚が最も多く、乳房の血管肉腫はまれである。 乳房血管肉腫は、原発性血管肉腫と二次性血管肉腫に分類される。 二次性血管肉腫は、乳癌治療における放射線照射後の血管肉腫や、腋窩郭清に伴う慢性リンパ浮腫で発症する血管肉腫、いわゆる Stewart-Treves 症候群として認識されている。 原発性血管肉腫は、30歳から50歳までの若年層に発生します。 二次性血管肉腫は高齢者に発生し、乳癌治療から5～10年後によく観察される。 ほとんどの場合、原発性血管肉腫は触知可能な腫瘤を呈するが、二次性血管肉腫は皮膚の色の変化を呈する傾向がある。

乳房の原発性血管肉腫は予後不良と関連している。 その無病生存期間とOS時間の中央値はそれぞれ2.26年と2.96年であり、限局した乳房原発血管肉腫の5年OS率は50～66％である . 初診時に転移を認めた患者に加えて、腫瘍の大きさ、組織学的特徴、および外科的マージンが予後のマーカーとなる可能性があると考えられている 。

原発性血管肉腫は後に局所再発を起こしやすいため、腫瘍の完全切除が主な治療戦略である。 外科的治療としては、腋窩郭清やリンパ節切除を伴う、または伴わない乳房全摘術が推奨され、腫瘍の周囲に十分なマージンを残すことができる場合は、広範な局所切除も許容される。 また、切除断端が陽性であれば、rescue mastectomyを追加することも可能である。 本症例では，患者さんが部分切除を選択したため，初期治療として広範な局所切除を行った。 腫瘍の大きさは5cm以下と良好であったため，患者の選択は容認できるものと考えた。 この時点では，不連続な娘病変が発生する可能性は想定していなかった。 主腫瘍の切除は，肉眼的には腫瘍の周囲に十分なマージンをとって成功したと考えられる。 しかし、主腫瘍の周囲に血管肉腫の小さな不連続病変が数個、偶然に観察された。 この予期せぬ病理所見と，局所再発は通常予後不良であることから，追加で乳房切除術を施行することとした。 その後の乳房切除術で残存右乳房に血管肉腫の小病変が他に2個認められたため，そもそも乳房全摘術を行うべきかどうかが問題となった。 しかし，小病変のうち3つは10mm以下であり，他の2つはさらに小さい（1532> 2mm）ため，初回手術前に超音波検査やその他の放射線検査でスキップ病変を見つけることは困難であった。

103例の乳肉腫コホートでは，残存腫瘍（< 10mmの近縁部を含む）と生存率の低さが強く相関していることが示されている . この先行研究では，すべての軟部肉腫を対象としているが，コホートの41％が血管肉腫であったため，この結果を無視することはできない。

放射線照射後の血管肉腫が多巣性腫瘍を呈する可能性が高い二次性血管肉腫と比較すると、原発性血管肉腫の多巣性腫瘍は極めて稀であるように思われる。 Zelekらは、原発性乳房肉腫の多中心性腫瘍6例（コホートの7％）を報告しているが、肉腫の組織型が明記されていないため、入手できなかった。 Pandey らは、多発性原発血管肉腫の症例を報告したが、この症例は血管肉腫を発症する 14 年前に両側縮小乳房形成術を受けていた 。 この前例では、術前の MRI で右乳房全体に複数の嚢胞構造が認められ、単純乳房切除術では標本の下部外郭と中間部分から低悪性度血管肉腫の多断面が確認された . 放射線照射により多病巣性二次性血管肉腫が誘発されることが報告されているが、乳房縮小術が血管肉腫の多病巣性腫瘍形成の引き金となるかどうかは明らかではない。 我々は、そのような可能性を完全に排除することはできないと推測している。 この2つの報告以外には、乳房の多巣性原発血管肉腫を指摘する報告はこの原稿を書いている時点では見つかっていません。

Multifocal angiosarcoma in other organs

Multifocal angiosarcoma in other organsもまた報告されています。 Navarro-Chagoyaらによる腸管多発性血管肉腫，堀口らによる肝多発性血管肉腫が報告されているが，それぞれ骨盤内腫瘍に対する放射線照射後，先天性角化不全症の基礎疾患という特殊な条件下での報告である。 皮膚血管肉腫では、真皮内の多病巣性進展が特徴的である。 これらの特定の基礎疾患や皮膚血管肉腫を除けば、あらゆる臓器における原発性多巣性血管肉腫は非常に稀であると思われる。 多発性肺原発血管肉腫に関する以前の報告で、田中らは、多巣性増殖パターンの可能性として、多中心性腫瘍形成と動脈周囲の微小環境における優先的な増殖を伴う一つの原発部位からの拡がりの二つを指摘している . 本症例では、5つの小さな血管肉腫の病変がすべて主腫瘍の近くに位置していたことから、田中らが提案した後者の成長パターンが本症例の発症パターンである可能性が推測される。

Possibility of unrecognized multifocal angiosarcoma in the remnant breast

乳房血管肉腫は通常局所再発を起こすため，報告されている多巣性乳房血管肉腫の数例よりも，多巣性の未認知例が多くある可能性があります。 Mayo Clinic で治療された乳房原発肉腫のシリーズでは、25 例中 11 例（血管肉腫 6 例中 5 例）に局所再発が観察された。 この25例を術式別に分類すると（1例は術式不明）、乳房切除群では19例中7例（血管肉腫4例中3例）に局所再発が認められたが、広範囲局所切除群では5例中4例（血管肉腫2例中2例）に局所再発が増加した。 広範な局所切除群で局所再発率が高いことは、切除標本の外に多巣性の血管肉腫が多く存在する可能性を支持するものである。 したがって、乳房全摘術は原発性血管肉腫に対する最善の外科的戦略であると考えられる。 肺は最も一般的な転移部位であることが確認されている。 リンパ節転移が疑われる場合、乳房切除術と同時にリンパ節切除術または腋窩郭清術を行うのが一般的である。 本症例では、超音波検査とCT検査で円形のリンパ節が検出された。 細針吸引細胞診で悪性腫瘍が認められなかったため、初回手術では追加手術は行わなかった。 しかし，追加で乳房切除術を行い，超音波検査で検出された同じリンパ節に放射性同位元素を腫瘍表面に皮内注射して集積したため，リンパ節が完全に良性であることを確認するために乳房切除術と同時にセンチネルリンパ節生検が行われた。 その結果、センチネルリンパ節には悪性腫瘍は認められませんでした。 原発性乳房血管肉腫のリンパ節転移の正確なメカニズムはまだ解明されていませんが，センチネルリンパ節生検も悪性度を確定するためのアプローチとして受け入れられるようです。

乳房血管肉腫は稀であるため，補助療法の効果に関する報告はごく限られています。 したがって、アジュバント放射線療法または化学療法の無作為化試験はまだ利用できない。 乳房血管肉腫に対するアジュバント療法の効果はまだエビデンスがないため、今回の症例ではアジュバント療法は行わなかった

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