1.関節リウマチとは？

1.1 一般論

関節リウマチ（RA）は、多関節の対称性病変と様々な非特異的な全身症状および関節外症状を特徴とする、慢性炎症性疾患であり、自然免疫系の疾患です。

RAは通常、大小さまざまな関節の痛み、腫れ、こわばり、動きにくさなどの症状が現れます。 全身症状は、時に関節症状より先に現れ、疾患の経過を通じて持続する傾向があり、主に疲労、倦怠感、微熱、食欲不振、体重減少が含まれます。 関節外症状の可能性は、通常、病気がすでに確立されている場合に起こり、主に皮膚、血管、心臓、肺、目、血液に影響を及ぼします。

RAは男性よりも女性に多く、通常は高齢者に発症しますが、人生のどの段階でも始まり、人種、性別、職業にかかわらず、誰でも発症する可能性を持っています。

最も一般的な初期症状は、一晩休んだ後に起こる朝の関節のこわばり（特に手足の関節）であり、著しい運動困難を伴います。 朝のこわばりは、疲労、発熱、食欲不振、筋力低下を伴い、時には痛みや関節炎症の徴候、すなわち関与する関節の腫脹、温感、発赤の数週間から数ヶ月前に出現します。

病気の経過は非常に多様で、自然に病変の進行を止める人もいれば、生涯進行し続ける人もいます。 しかし、ほとんどの場合、この疾患は何年もかけて、あるいは生涯を通じて進行し、通常数週間から数ヶ月続く症状の増悪期-「症候性フレア」-と、比較的あるいは完全に落ち着いた時期-を交互に繰り返します。

症状性フレアの間は、特に夜間の休息後に、患部の関節が腫れ、むくみ、熱感、痛み、動きにくさが生じます。 適切な治療が行われないと、この再燃がより頻繁に、より長く続く傾向があり、患部の関節は次第に動きが悪くなり、特徴的な骨格の変形が生じます。 治療しなければ、ほとんどの場合、RAは機能およびQOLに著しい障害をもたらすことになります。

RAの治療は、一般的な生活習慣の改善、安静と運動、そして様々な薬剤を使用する薬物療法からなり、場合によっては特定の外科的手術が適応となることもあります。 残念ながら、この病気を完治させる治療法はまだないのです。 しかし、現在利用可能なすべての治療手段を総合すると、症状を緩和し、予後を改善することができ、罹患者のQOLに非常に良い影響を与えます。

早期診断を行い、病気の初期段階で治療を確立することで、最高の治療効果が得られるとされています。 また、病気の経過を観察する目的で定期的に行われる経過観察では、医師からの指示に厳重に従うことが非常に重要です

1.1.1 自己免疫疾患と炎症

自己免疫疾患は、身体の防御を担う免疫系が、まだよくわかっていない理由で、異物と誤認した体内の組織に対して、脅威であるかのように反応する疾患群です。 RAは後者のグループに属し、自己免疫の攻撃対象が結合組織であるため、結合組織は基本的に結合および支持機能を果たし、したがってほぼすべての器官構造に存在する。 このため、RAもいわゆる結合病に属します。

ただし、RAでは、皮膚、血管、骨、眼、肺や心臓などの臓器の病変はよく見られますが、特に関節が侵されます。

防御細胞と抗体 免疫システムは、微生物や腫瘍細胞などの脅威から体を守ることを目的としています。 免疫系のさまざまな構成要素には、白血球が含まれます。白血球は血液中を循環し、組織全体に分布して常に「監視」の役割を果たしています。潜在的に危険な要素の存在を検知すると、さまざまなメカニズムでそれを排除しようとします

白血球には種類があり、それぞれ異なる方法で作用しています。 あるものは、疑わしい外来要素を検出することに特化し、あるものは外来要素を直接攻撃することができ、さらにあるものは、外来要素を中和または不活性化するために特定のタンパク質を作ることができる。 これらのタンパク質は抗体と呼ばれます。

炎症と自己抗体。 炎症は、脅威に直面したときに免疫系を動かす基本的な防御反応である。 炎症反応には様々な要素やメカニズムが関与していますが、炎症のプロセスを要約すると、有害な異物を感知すると、防御細胞が当該部位の血管を拡張するように命令し、より多くの細胞や防御要素の到着を促します。これらの要素とともに、体液の増加も到着するため、当該部位が膨張して神経終末を圧迫・刺激し、痛みを感じるようになるのです。 このため、炎症は通常、患部の腫れや赤み、熱、痛みによって現れます。

自己免疫疾患では、理由はまだ不明ですが、防御細胞が好ましくない炎症プロセスを引き起こすだけでなく、体自身の組織と反応する抗体を作り、それが自己抗体と呼ばれるようになるのです。 これらの自己抗体が、繰り返される持続的な炎症過程とともに、自己免疫疾患に特徴的な病変を引き起こす。

RAには、多かれ少なかれ特異的な自己抗体がいくつか存在する。 最も重要なのは、リウマトイド因子（RF）と抗環状シトルリン化ペプチド抗体（抗CCP）である。

近年、自己免疫疾患の炎症プロセスに関与するメカニズムや要素についての理解が大きく進んでおり、特定の血液検査によって行われるこれらの自己抗体の同定や評価は、医師がRAの診断確立、経過観察、さらには予後の概要を検討する上で最も重要な要素の一つである。 RAとの関連では、TNFと呼ばれるタンパク質が、関節の炎症の開始と持続に不可欠な役割を果たすことが明らかにされています。

1.1.2 関節の解剖学

関節とは、骨がつながっている構造で、さまざまな骨格に可動性と安定性を与えている。 関節には様々な種類があり、固定されているものもあれば、多かれ少なかれ可動しているものがほとんどです。 関節の基本要素は骨であり、関節軟骨、関節包、滑膜など、2つ以上の骨と同様に重要な構成要素からなる。 骨端の形状は関節ごとに異なり、その対応関係、つまりフィット感が、関係する骨格セグメントの可動性を決定するのである。 しかし、骨の表面は直接接触しているわけではなく、関節軟骨という帯状の弾性組織に覆われており、摩擦やすり減りを防いでいるのです。 膝や腰などの大きな関節では、関節軟骨の厚さは約3～4mmですが、指関節ではわずか数mmです。

関節包は、関節全体を包む袋状のもので、関節を包んでいるのは関節包です。 繊維質で丈夫な外膜と、柔らかく滑膜と呼ばれる内膜の2つの膜で構成されています。 繊維状の膜は、関節でつながっている骨にしっかりと付着し、構造の安定性をもたらしている。また、その繊維が骨に付着した帯状の部分（靭帯）を形成して、安定性を確保している部分もある。

滑膜は関節包の内面に並んでおり、粘性のある液体、滑液または関節液を生成する役割を担っています。滑液は関節腔を満たし、関節構造間の摩擦を軽減する潤滑油として機能します。 また、滑膜には免疫細胞が含まれているため、関節の防御に大きな役割を果たし、炎症反応が起こる場所でもあります。

1.1.3 リウマチ性疾患と「リウマチ」

リウマチ性疾患は、一般に運動器または筋骨格系（基本的に骨、筋肉、腱および関節で構成）を侵し、外傷とは直接または直ちに関連しない障害の大きなグループを構成し、結合組織に影響を及ぼす自己免疫病理もこれに含まれます。

リウマチ性疾患の中には、関節炎、すなわちRAのような1つ以上の関節の炎症を呈するものがあります。

これらの疾患を扱う専門分野はリウマチ学として知られていますが、「リウマチ」という言葉は現代医学で定義された意味を持ちません。 この言葉は、ギリシャ語の「流れ」を語源としており、かつてリウマチ性疾患は、関節にユーモアが流れ込んで炎症を起こすと考えられていた、いわゆる「ユーモア理論」の文脈で使われていた。 現在では、専門家はこの用語を使わないことを好んでいる

1.1.4 関節リウマチの関節損傷

RAにおける関節損傷は、関節炎、すなわち関節の炎症の結果として起こるものです。

本症の発症は、関節包の内側を覆う滑膜の炎症に対応しています。この結果、さまざまな種類の免疫細胞の増殖と滑液の過剰分泌を特徴とする滑膜炎が生じ、これらすべてが関節炎の症状として現れます。

滑膜炎は時間の経過とともに慢性化します。滑膜が厚くなり、その厚みの中にパンヌスと呼ばれる侵襲性の瘢痕様組織が形成され、これが関節内に増殖して関節軟骨を侵すのです。

病気を止めないと、しばらくしてパンヌスが関節軟骨に浸潤し、関節の骨端にまで影響を及ぼし、免疫細胞が産生するケミカルメディエーターの作用とあいまって、ついには骨浸食や骨粗鬆症（骨組織の密度低下）に至るのです。 このように進行すると、関節病変により関節のこわばりや変形が生じます。

1.1.5 関節リウマチと変形性関節症の違い

関節リウマチとRAは共通のリウマチ疾患であり、特にRAは症状の一部が似ているので混乱と誤解を招くことがあります。 しかし、その起源、進化、治療法は大きく異なります。 RA患者は、これらの違いを認識しておくことが、思い込みを避け、ケアチームへの理解を深め、最終的には、適用される治療戦略が各疾患で異なることから、より効果的に疾患を管理することにつながるからである

原因。 RAは主に滑膜を侵す炎症性疾患であるのに対し、変形性関節症は関節軟骨の変性疾患であり、非炎症性疾患です。

危険因子 両疾患とも、女性の性（両疾患とも男性より女性に多い）、遺伝的素因（各疾患で異なり特殊）、閉経、肥満など、発症や進行に有利な状況、すなわち一定の危険因子をもっています。 しかし、それ以外のリスクファクターは全く異なる。 このように、RAでは喫煙、ストレス、感染症などが発症や進行に寄与していると考えられるようになり、一方、変形性関節症では、繰り返しの動作や関節の過負荷が関節軟骨の摩耗を助長するため、職業や職業活動、激しい運動が重要であるとされています

Frequency.TM スペインの疫学的データによると、RAは成人人口の0.5％しか発症していませんが、変形性関節症ははるかに多く、人口の約24％が発症していると推定されています

傷害。 RAでは、炎症によって病変が生じ、関節だけでなく、肺、心臓、皮膚、目など他の臓器や組織も侵されることが多くあります。 一方、変形性関節症では、病変は関節にのみ発生し、炎症性ではありません。

患部は関節です。 RAでは、四肢（特に手指、足指、足首、膝、肩、肘）の関節が最もよく傷つき、通常、体の両側に対称的に影響を受けます。 しかし、変形性関節症では、最もよく侵される関節は膝と股関節ですが、事実上すべての大小の関節が侵される可能性があり、病変が左右対称であることはまれです」