2歳児のアメロバティック・カーマン。 症例報告および文献レビュー
Abstract
Ameloblastic carcinoma（AC）は小児では稀な歯原性悪性腫瘍であり，1932年以降22例しか文献に報告されていない． 今回我々は，右下顎に腫瘍を認めた2歳女児にACが発生した極めて稀な症例を報告する。 X線写真所見では，84-85番歯の領域に多眼性で境界が不明瞭なX線透過性と放射線透過性の混合病変を認め，骨と歯根の吸収を伴っていた． コンピュータ断層撮影では，頬側皮質の破壊，軟部組織への腫瘍浸潤，リンパ節の腫大が認められた． 切開生検の結果，組織学的にACの特徴が認められた． 免疫組織化学的解析の結果，Cytokeratin（CK）19が陽性，p53とKi67が過剰発現していた． 患者は右半月板切除術と頸部郭清を受けた。 最終病理結果は初診時のACの診断と一致した。 術後2年以内に再発・転移の徴候は認められなかった。 本疾患の稀少性と患者の年齢を考慮すると，本報告は現在の文献に対する貴重な貢献となる。 はじめに
Ameloblastic carcinomaは、1982年にElzayによって初めて報告された、まれな悪性の歯原性腫瘍である。 ACは転移の有無に関係なく，アメロブラストーマと癌の両方の特徴を持ち，原発および転移病巣でアメロブラストーマの良性組織学的外観を示す悪性（転移性）アメロブラストーマ（MA）と区別する必要がある …。 2005年の世界保健機構の歯原性腫瘍の分類では、ACはMAと同様に悪性腫瘍に分類されています。 しかし、最新の世界保健機関の分類（2017年）では、MAは良性歯原性腫瘍に再分類されたが、ACは引き続き稀で非常に悪性の歯原性腫瘍と考えられている .
ACは上顎より下顎に多く発生する。 成人男性に最も多く発症する。 しかし、少数の小児例が報告されており、その年齢層は最低でも4歳である。 本報告では，右下顎骨骨髄芽腫と診断された2歳女児について述べる。 症例の概要
本論文の発表に先立ち，患者の母親から書面によるインフォームドコンセントを得ている
2歳女児は1カ月前に出現した右下顎の疼痛性腫瘤を呈示した。 初診時は歯肉炎と診断された。 口腔衛生指導と抗生物質が処方された。 1週間後，腫瘤はさらに増大し，疼痛と発熱を生じたため，国立ハノイ口腔病院顎顔面外科（ベトナム，ハノイ市）に入院した。 大きさは約cmで触診で痛みを感じた。 腫瘤に関連した唇の知覚異常は検出されず、その上の皮膚の色と質感は正常であった。 顎下リンパ節は触知可能で、圧痛はあるが痛みはなく、移動可能であった。 開口は正常であった。 口腔内では，83番から85番の歯が腫脹し，右頬溝を塞いでいた． 84番と85番の歯に可動性と変位が認められた． 病変部は軟らかく、口腔内触診で痛みを感じた。 その上の粘膜は過成長（#85の歯冠を覆う）、赤色、潰瘍のような外観を呈していました。 X線写真所見
口腔内写真では、歯#84と#85の領域に境界が不明瞭な多眼性、放射線透過性、放射線不透過性の混合病変を認めました。 硬膜，84番と85番の歯根，84番の歯根膜が吸収されていた（図1）。 軸方向および冠方向のCT検査では、下顎右半身に境界のはっきりしない病変が認められました。 腫瘍は頬側皮質を破壊し、軟組織に浸潤しており、反応性リンパ節が認められる。 舌側皮質も一部損傷していた（図2）。 胸部CTでは、転移は認められませんでした。 骨と歯根の吸収が認められます(赤矢印)。
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2.2. 生検および組織学的所見
病変が侵入していた口腔内前庭で切開生検を行った。 組織学的検査では，炎症性浸潤と星状小胞様構造を有する線維性組織で区切られた歯原性上皮のシートとネストを認めた。 巣の周辺細胞は立方体で核が極性化している前エナメル芽細胞に類似していた（図3（a））。 脱分化領域では，核細胞質比率の上昇と高色素核を有する細胞学的な悪性細胞が認められ，有糸分裂像はほとんど認められなかった（図3（b））． 組織形態学的解析の結果、ACを示唆する侵襲的なタイプのアメロブラストーマであることが判明した。
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免疫組織化学的染色はCK19，Ki67，p53を用いて行った。 骨髄芽球性上皮はCK19に陽性反応性を示した（図3（c））。 Ki67とp53の発現上昇により，新生物の高い増殖レベルを確認した（図3（d），（e））。
これらの所見から，最終診断は骨髄芽球性癌とした。 手術
患者は、腫瘍の両側に2cmの安全な骨性マージンをとって、#71の遠位面から右下顎角まで及ぶ右半月板切除術を受けた。 周辺組織も切除した。 右側の顎骨上頸部完全郭清は、右顎下腺の切除と組み合わせて行われた。 患者は何事もなく回復し、術後の傷も順調に治癒した。 切除標本の病理組織学的検査を行い，原発巣の診断はACの初診時と一致した。 顎下リンパ節は陽性で，顕微鏡検査では腫瘍細胞のびまん性浸潤が認められた（図4）。 顎下腺は侵されていなかった（データは示さず）。
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2.4. フォローアップ
患者はフォローアップのために定期的に戻ってきた。 術後2年目の臨床検査とX線検査では、再発や転移の兆候は見られなかった（図5）。
3. 考察
ACは歯原性由来の稀な悪性新生物として考えられています。 様々な年齢の患者が罹患する可能性があるが、この疾患は最も一般的に人生の第4の10年間に発生する。 さらに、女性よりも男性に多く発症し、上顎よりも下顎に多く発症します。
AC は、顎の腫瘤、骨の吸収、歯の移動など、骨芽腫と共通の臨床的特徴を有しています。 しかし、その挙動はより攻撃的で、急速な成長、疼痛、皮質板の穿孔、軟組織への浸潤、および/または下唇の知覚異常が含まれる。 リンパ節転移は、転移の主要な徴候として報告されている。 AC の X 線写真上の特徴は、アメロブラストーマのそれと同等である：単眼または多眼の放射線透過性病変で、硬膜と歯根の吸収が見られる。 しかし、ACは局所的なX線透過性、石灰化、および病変境界の不明瞭さを示すことがある。
細胞学的異型性や分裂像の増加などの組織学的特徴は、ACと骨髄芽細胞腫の鑑別に重要な基準である。 顎癌を評価する場合、内臓腫瘍からの顎への転移と同様に、隣接組織または副鼻腔からの新生物による骨への転移または浸潤を除外することがまず必要である。 AC の鑑別診断では、まず骨内原発がんを検討する。 疫学的、臨床的な違いに加え、AC と比較した場合の原発性骨内がんの組織学的特徴として、分化度が低く、角化度が低いことが挙げられる。 歯原性嚢胞の内壁に発生した扁平上皮癌も鑑別診断として考えられるが，その組織学的外観は口腔扁平上皮癌により近い． 我々の報告では，腫瘍の起源と生物学的挙動を解釈するために，免疫組織化学的手法を用いた。 CK19の発現は歯胚上皮で検出されるため，歯原性嚢胞やアメロブラストーマなどの腫瘍の良好なマーカーとして用いられてきた。 Ki67は、細胞増殖に提示される核蛋白である。 p53 は癌抑制遺伝子として知られ、DNA の修復やアポトーシスの誘導に重要な役割を担っています。 p53の蓄積は、細胞増殖の増加や悪性形質転換と関連している。 Martínezらの研究では，骨髄芽腫とACの組織学的および免疫組織化学的特徴を比較し，Ki67とp53の両方が悪性の良いマーカーになる可能性が示唆された。 1932年から2019年までの文献をレビューしたところ，小児患者22例について，年齢，性別，部位，臨床症状，治療，経過観察，再発，転移の状況が収集された 。 しかし、いくつかの詳細は不明であった（表1）。 患者の年齢は4歳から17歳で，平均は12.98歳，男女比は3：1であった． 腫脹が64%の患者の最初の症状であり，その他の症状には疼痛，発声障害，三叉神経症状が含まれた． 22例中17例に手術が行われ，3例は手術断端への浸潤のため，手術と放射線治療の両方が行われた。 化学療法単独は1例であった。 1979年以前の4例では治療の詳細が明らかでなかった。 追跡期間は0.5年から24年（平均6.4年）であった。 レビューでは，再発は治療後1年から16.3年という長い間隔を経て発生し，24％の患者で検出されたことに注目した。 転移は8例（骨1例、リンパ節1例、肺1例、多発性転移5例）で検出された。 22例中6例（27.3％）が死亡したと報告されており、このうち4例は転移が認められた。
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ACの管理は依然として議論の余地があるが、外科的切除は常に推奨される。 無病状態を保証するために、2cmの正常骨縁を残した顎骨一括切除が適応となる。 このアプローチにより、再発率は15％以下である。 リンパ節転移の徴候がある場合は、頸部郭清を考慮する必要があります。 術後の放射線治療や化学療法は有用であるが，これらの治療法の成績は十分に報告されていない。
この報告は，現在までに報告されているAC患者の中で最年少の患者を記述したものと思われる。 この症例は急速に成長し，骨破壊とリンパ節転移が疑われる侵攻性の病変を有していた。 病理組織学的および免疫組織化学的特徴（骨芽細胞分化，核多形，有糸分裂像，特異的免疫マーカー陽性反応など）から診断された。 治療法は，下顎骨分割切除術（安全な骨縁2cmを確保）と頸部郭清であった。 アジュバント療法は行わなかった。 3か月ごとの定期検診を行い，長期予後は良好と思われた。 結論
現在までのところ，ACは5年生存率が70％を下回る，稀で悪性度の高い歯原性腫瘍であるといえる． 肺，肝臓，リンパ節，骨，脳への転移が死因であり，術後0.5～14年目に出現することがある。 したがって、根治的治療と綿密な長期経過観察が不可欠であり、腫瘍再発の可能性があるため再建までに十分な時間を考慮する必要がある。
利益相反
著者は利益相反がないことを宣言している。