A simple modified Bentall technique for surgical reconstruction of aortic root – short and long term outcomes

Baseline characteristics of patients are presented in Table 1.大動脈基部の再建術のための単純修正ベントール法、短期および長期成績。 手術適応は環状大動脈解離74例（67％）、上行大動脈の慢性解離23例（21％）および急性解離13例（12％）であった。 30例（27.3％）に心臓手術の既往があった。 10例は大動脈弁置換術を受けていた（単独6例、冠動脈上大動脈置換術併用1例、冠動脈バイパス移植術併用3例）。

術中の特性は表2に示した。 手術後、1名が低心拍出症候群を発症した。 これは大動脈内バルーンポンプと強心剤の注入によってうまく対処された。 集中治療室（ICU）の平均在室日数は2±1日であった。 術後1日目に退院したのは66例（60 %），2日目に退院したのは34例（31 %），残りの10例（9 %）のICU滞在は2日以上であった． 平均在院日数は5±2日であった。 また，59例では体温を25-28°に下げ，44例では直腸温32°の低体温で手術を行った。

術後出血

術後平均出血量は450±105mL（術後1日目は326±95mL、2日目は130±64mL）であった。 12例（11％）が1000mL以上の出血を経験し，4例で出血のため胸部再切開を要した。 出血源は3例が遠位側チューブグラフト吻合部からの出血で，もう1例は近位側チューブグラフト吻合部からの滲出が確認された． 4例とも追加縫合により吻合部を補強することで出血を抑制した。 残りの8例は出血量が1000mL以上であったが，ICUでの保存的内科的管理で十分であることが判明した． 輸血回数は平均2.5回（範囲：1～4回）であった。 しかし，腎障害や呼吸器合併症を発症した患者では，より多くの輸血を受けた（それぞれ5.0単位と3.5単位）

合併症

急性腎障害は3名に発症したが，内科的管理により治癒した。 神経学的後遺症は4名に認められ，1名は一過性脳虚血発作，他の3名は脳血管障害に進行していた。 4例とも脳CT検査では塞栓の原因を特定できず，びまん性低灌流が基礎疾患と考えられた． 4例は呼吸器系の合併症があり、長期間の人工呼吸が必要であった。 心内膜炎，心嚢液貯留，消化管出血は認めなかった。

術後短期・長期フォローアップ

退院後，7日後，30日後，その後1年に1回，患者を訪問した。 フォローアップのスケジュールは，ルーチンの臨床検査，胸部X線撮影，心エコー検査であった。 追跡期間中に3名の患者が死亡し，全生存率は97％であった。

1名の患者は縦隔炎により術後3カ月で死亡した。 もう一人は術後34ヶ月目に敗血症で死亡した。 この患者は関節リウマチを患っており、過去15年間プレドニゾロンを服用していた。 原因不明の感染症が敗血症を引き起こし、多臓器不全により死亡した。 681>

本研究で考案したmodified Bentall techniqueは、術式を簡略化し、手術時間の短縮につながると考えている。 簡便化とは、冠動脈の剥離や動員を行わないことである。 冠動脈の拡張は冠動脈骨膜の頭側移動を伴うことが多いので、グラフトボタンに大動脈壁を直接、骨膜の手前で近似させ、ボタンを設置する場所を事前にマーキングしておく必要がある。 骨膜の剥離は冠動脈吻合の露出と可視性を高めるが、付随的な損傷、冠動脈のねじれ、偽動脈瘤、冠動脈狭窄を引き起こす可能性がある。 そのため、冠動脈骨膜や冠動脈近位部の損傷は、術後の合併症を引き起こす可能性がある。 しかし、本手技のように冠動脈を剥離することなく縫合線を作成することは、前述の合併症を最小限に抑えるために、十分な注意と忍耐が必要である。 バルサルバ洞と洞房接合部の動脈瘤壁を切除しないため、十分な壁が残っており、適切で緊張のない、よく固定された端と端の縫合線ができることに留意する必要があります。 そのため、張力が生じないため、剥離や出血、偽動脈瘤の形成の確率が低くなります。 その結果、大動脈の切除や冠動脈の解離が必要なく、止血に要する時間も最小限に抑えられるため、手術時間が短縮されます。

過去数十年にわたる多くのエビデンスから、上行大動脈と大動脈弁の複合グラフトの同時置換には、オリジナルのBentall法とその修正版が満足できる結果をもたらすことが実証されています。 術中および術後早期の大量出血と縫合線での仮性動脈瘤の形成が、古典的なBentall法に関連する主な合併症であることが研究により示されています。 Bentall法の手術時間を短縮し、最適な止血時間を確保することが重要である。 これまでの研究では、止血を改善し出血を予防するために、さまざまなオプションや改良が検討されてきた。 例えば、冠動脈吻合時の出血を軽減するためにテフロンがどのような効果を発揮するかという研究がある。 急性A型大動脈解離の手術では、大動脈基部のテフロンフェルト増幅が使用されています。 このアプローチでは、テフロンフェルトは解離した大動脈の層間に移植され、内膜層を修復するために使用されただけで、保存層としては使用されませんでした。 MillerとMitchellは、組織の断裂を防ぐために、テフロンフェルトや自家心膜を冠動脈のボタン部周辺にドーナツ状に配置することを説明した。 冠動脈吻合時に自己心膜で補強することで、後期の偽動脈瘤を防ぐことができた。しかし、冠動脈オスチアン吻合の偽動脈瘤は近位の大動脈縫合線で報告された … 最近、Della Corteらは、術後出血を減らすために、血管近位部にインブリード縫合線を使用し、その後自然にフィブリンシーラントを噴霧することが、modified Bentall法の短期フォローアップにおいて出血、腎機能障害、呼吸機能障害などの合併症を低率にすることを示唆した …。 さらに、Carrelパッチと封入法を用いたmodified Bentall法が止血効果を高めることを示唆する研究もある。 Carrel patchを用いたBentall法の利点は、人工グラフトへの冠動脈オスティアル移植が十分に可視化され、吻合部へのストレスが回避されることである。 この問題を解決するために、冠動脈口を2重に縫合する “endo-button “法、つまりグラフトに対して広い接着面を提供し、止血効果を高める方法が研究されています。 テフロンフェルト法とは対照的に、この方法は外部材料による追加の支持縫合を必要とせず、解離の場合と同様に、脆弱な大動脈壁にも行うことができる。 ボタン法の残された問題点として、冠動脈ボタンを作る際に心外膜を損傷してしまうことが挙げられる。 心外膜が完全に覆われていると、包帯の針穴からの浸潤が集中する。 これを防ぐには、止血時間と出血量をコントロールする必要がある。

Cabrol techniqueは安全で非侵襲的、かつ安価な手技であり、再手術や重症の石灰化、冠動脈の移動が困難、極度の大動脈拡張の症例において重要な役割を担っている …。 また、この技術は、磁器大動脈をもたらす慢性再生や家族性高コレステロール血症がある場合、冠動脈や大動脈弁のインターベンションに使用することができます。 この技術は、他の再移植技術では不可能な冠動脈の大動脈への吻合を可能にする。 例えば、解離のある症例で脆い冠動脈をボタンアプローチで留置することは困難であり、Cabrol大動脈吻合術を用いることが望ましいとされています。 Bental手術やそのButton改良型はCabrolよりも死亡率が高いようです。 また、Cabrolは特殊な条件の症例では第一選択の方法とされている。 しかし、Bentall手術のbutton modificationは、ほぼすべての患者において標準的な治療法として残っている。

今回の研究では、心肺バイパスの平均持続時間は144±48分、術後の平均出血量は450±105 mL（術後1日目326±95 mL、2日目130±64 mL）で、いくつかの同様の研究と比較して、どちらも少なかった。 Della CorteらはBentall法を改良し、近位縫合線にインブリケーションを施した後、フィブリンシール剤を噴霧して止血を改善する方法を併用した。 平均心肺バイパス時間は166±50分であり、今回観察された時間よりも長かった。 Della Corteらは縫合部の補強と滲出部位の封鎖に努めたが，術後1日目と2日目の総出血量は1000mL以上であり，今回認められた出血量よりも有意に多かったと報告している …。 心肺バイパス時間の増加は、大動脈の複合弁グラフト置換術後の死亡率リスクの増加と関連している 。 Svenssonらは348人の患者を対象としたレトロスペクティブな報告で、心肺バイパス時間が98分を超える患者の早期死亡リスクは、65分以下の患者に比べて5倍以上であることを観察した

今回の患者シリーズでは、5年生存率は97%であった。 血行動態や呼吸器系の問題で3日以上のICU滞在を必要とした患者は10例（9％）だけであった。 平均在院日数は5±2日であった。 追跡調査において，大動脈チューブとグラフトの間のスペースに血栓や灌流が生じた症例は報告されていない． また、手術に関連した心内膜炎、心嚢液貯留、消化管出血は報告されていない

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