Abdominal myomectomy:

CASE 子宮筋腫のある女性が子宮摘出術に代わる方法を模索する

42歳の女性（G2P2）が、重い月経出血と既知の子宮筋腫の評価のために来院した。 身体所見では16週齢の子宮が認められ、超音波検査では少なくとも6個の子宮筋腫が認められ、うち2個は子宮腔に突き出ている。 子供は産みたくないが、子宮摘出術は避けたいとのことである

腹部筋腫核出術。 多くの女性にとって良い選択肢です

腹部子宮筋腫核出術は、あまり活用されていない手術です。 子宮筋腫を手術の適応として、2010年に米国で行われた子宮摘出術は19万7000件であったのに対し、子宮筋腫摘出術は約4万件だった1,2。さらに、米国食品医薬品局から出されたモルセレーション勧告が議論を呼んだことで、腹腔鏡および腹部の両方の子宮筋腫摘出術の割合は減少した3

子宮切除と筋腫摘出の割合に差があるのは、筋腫摘出に起因する多くの俗説で説明することができるかもしれない。 そのような神話には，子宮筋腫核出術は子宮摘出術と比較して，内臓損傷のリスクが高く，出血量が多く，子宮治癒が悪く，筋腫再発のリスクが高い，また子宮筋腫核出術は患者の症状を改善する可能性が低いという信念が含まれている

しかし，研究はこれらの信念が間違っていることを示している。 4 子宮摘出術は、同じサイズの子宮に対する子宮筋腫摘出術と比較して、腸、膀胱、尿管への損傷のリスクと手術による出血のリスクが高いことが実際に知られている。 さらに、子宮摘出術（卵巣摘出術なし）は約10％の女性に早期閉経をもたらしますが、子宮筋腫核出術は卵巣ホルモンを変化させません。 (「OBGマネジメント」2017年2月号に掲載された「7 Myomectomy myths debunked」をご参照ください)。 もう一つの神話は否定された。 子宮筋腫は平滑筋肉腫に「退化」せず、子宮筋腫と推定される閉経前の女性における平滑筋肉腫のリスクは極めて低い5,6

子宮筋腫による深刻な医療問題（重度の貧血、尿管閉塞）がある女性に対しては、通常手術が必要である。 さらに、女性は月経多量出血、不妊、骨盤内圧、頻尿、失禁など、筋腫に関連したQOLの懸念のために手術を希望することがある。 7

子宮筋腫が大きくても子宮温存を望む女性には、子宮筋腫摘出術が検討されることがある。 子宮筋腫に対する腹式子宮筋腫摘出術と腹式子宮摘出術に関連する周術期の罹患率について、子宮サイズが16～18週までの女性1,520人を対象とした系統的レビューでは、主要罹患率に差は認められなかった8。 腹式子宮筋腫核出術を受けた16週から36週の子宮サイズの女性91人を調査した研究者は、腸の損傷1人、膀胱の損傷1人、腸閉塞のための再手術1人を報告し、子宮摘出に変更した女性はいなかった9

産婦人科レジデントトレーニングは子宮摘出技術を強調しているので、多くの研修医は筋腫核出し処置に限られた時間だけしか触れていない。 子宮筋腫核出術の手術手技に触れる機会が増え、快適さが向上すれば、将来的な出産を望まない患者を含め、子宮の保存を望む患者にこの選択肢を提供する婦人科医が増えるだろう。

術前評価には画像技術が不可欠

子宮筋腫関連症状で子宮温存手術を希望する女性にとって、筋腫核出術アプローチ（腹部、腹腔鏡／ロボット、子宮鏡）の決定は、筋腫の大きさや数、位置を正確に評価することにかかっています。 子宮の大きさ、多数の筋腫の存在、または患者の希望により腹式筋腫核出術を計画する場合、通常、経膣/経腹超音波検査は手術中に発見されるものを予測するために十分である。 超音波検査は容易に利用でき、子宮筋腫と他の骨盤内病変の鑑別に役立つ最も安価な画像診断法である。

粘膜下筋腫をより明確にする必要がある場合、生理食塩水注入超音波検査を実施することが可能である。 しかし，腹腔鏡／ロボット筋腫核出術（手術中に正確な触診ができない）を検討している場合は，磁気共鳴画像法（MRI）により筋腫の大きさ，数，位置を最もよく評価できる10。

術前に貧血を補正する

子宮筋腫のある女性は、術中または術後の輸血の必要性を減らすために、術前に補正が必要な貧血があるかもしれない。 軽度の鉄欠乏性貧血は、1日150～200mgの経口鉄剤で手術前に治療することができる。 ビタミンC 1,000mg/日は、腸での鉄の吸収を促進する効果があります。 より重度の貧血や貧血の急速な改善には、200mgを2時間かけて注入するショ糖鉄点滴を週3回、3週間行うと、ヘモグロビンが3g/dL増加する11）。