Acute Antepartum Pyelonephritisにおけるアンピシリン耐性と転帰の違い

Abstract

Object. 急性分娩前骨髄性腎炎におけるアンピシリン耐性尿路病原体の発生率を測定し，耐性菌が存在する患者の臨床転帰に違いがあるかどうかを明らかにすることである。 研究デザイン これは、標準的な臨床・検査基準により診断された腎盂腎炎で入院した妊婦の前向きコホート研究の二次解析であった。 全患者にアンピシリンとゲンタマイシンが投与された。 結果 440例の急性腎盂腎炎を確認した。 72％（316例）が尿培養を行い、菌の同定と抗生物質の感度を確認した。 尿路系病原菌の51％がアンピシリン耐性であった。 アンピシリン耐性菌を持つ患者は，高齢で多胎児であることが多かった． 入院経過（入院期間，抗生物質投与日数，ECU入院，再入院）には有意差を認めなかった． また，アンピシリン耐性菌を有する患者では，合併症の発生率（貧血，腎機能障害，呼吸不全，早産）は高くなかった． 結論 尿路病原体の大部分はアンピシリン耐性であったが，これらの患者で転帰に差は認められなかった

1. はじめに

急性腎盂腎炎は全妊娠の1～2％を合併し、妊娠中の最も一般的な医学的合併症の一つである 。 急性産褥性腎盂腎炎で分離される病原体は依然として大腸菌が最も多く、アンピシリンは有効性、コスト、母体・胎児へのリスクの少なさから産褥性腎盂腎炎の治療の中心となってきた。

新生児B群連鎖球菌敗血症の予防に併用しているため、アンピシリン耐性菌の増加傾向が懸念されている … 1984年，Duffは分娩前急性腎盂腎炎におけるアンピシリン耐性大腸菌の発生率を22％と報告した。 2001年にはHartが急性分娩前骨髄炎におけるアンピシリン耐性大腸菌の発生率を45％と報告した。

世界的に、抗生物質耐性大腸菌の割合が増加している。 このような抗生物質耐性の傾向を受けて，米国疾病対策センター（CDC）は，抗菌薬耐性の臨床的意味を調査することを優先課題として掲げている。 さらに、抗生物質耐性菌による感染は、治療の失敗や病的状態のリスクを高める可能性があるとされている。 そこで我々は、妊娠中の患者集団において、急性腎盂腎炎の原因となる尿路病原体のアンピシリン耐性率を測定し、耐性菌によって臨床転帰が異なるかどうかを検討した。 材料と方法

これは、急性腎盂腎炎と診断された妊婦440人の前向き縦断コホート研究の二次分析である。 元のコホートは、2000年1月から2001年12月までに米国テキサス州ダラスのパークランドメモリアル病院に入院した分娩前骨髄膜炎を有する全妊婦を対象としたものである。

急性腎盂腎炎の診断は、発熱（）、脇腹痛、肋骨過角圧痛の臨床所見と、膿尿または細菌尿（高倍率視野あたり20個以上の細菌）の検査所見で行われました。 培養のため，クリーンキャッチの中流尿検体またはカテーテル尿検体を採取した． しかし，培養結果が出る前に腎盂腎炎の推定診断がなされ，治療が開始された． 抗菌薬療法としては，アンピシリン2グラムを6時間ごとに静注し，ゲンタマイシンを120 mgを1回，80 mgを8時間ごとにローディング用量で静注した。 コロニー数10万以下の泌尿器科病原体に対する抗菌薬感受性は測定されなかった。 アンピシリン耐性は、最小発育阻止濃度（MIC）が16 g/mL以上と定義した。

研究看護師は、パークランド病院で出産したすべての女性の妊娠経過と合併症を、以前に記述し検証し、継続して更新した産科コンピュータデータベースに定期的に入力した。 急性腎盂腎炎の女性の分娩前データは、別の研究データベースに入力され、入院期間、抗生物質の静脈内投与日数、バイタルサイン、呼吸不全、長期治療室入院の必要性、輸液量、尿培養、全血球数、クレアチニンなどの検査評価が含まれていた（既出）。 貧血はヘマトクリット値30％未満、腎機能障害はクレアチニン1.2mg/dL以上と定義した。 呼吸不全は呼吸困難，頻呼吸，低酸素血症に肺浸潤の放射線学的徴候を伴うものと定義した（挿管に関する情報は記録されていない）。

産前腎盂腎炎患者の転帰について作成したデータベースには細菌別の尿培養結果が含まれていたが，抗生物質の感受性の情報はもともと含まれていなかった。 その後、急性腎盂腎炎で入院した患者440人のカルテを再調査し、入院時の尿培養の抗生物質感受性を確認し、データベースに入力した。 これらのデータは、その後、産科研究データベースの妊娠転帰データと電子的にリンクされた。

統計分析は、SAS 9.1（SAS Institute, Cary, NC, USA）を用いて実施した。 比較は、カテゴリーデータについてはピアソンのカイ二乗検定、連続データについてはスチューデントの-検定で行った。 統計的正規性はShapiro-Wilk統計量を用いて評価した。 統計的に非正規なデータに対しては、Studentの検定に代えてWilcoxon rank-sum検定を用いた。 Mantel-Haenszel chi-squareは、カテゴリデータの傾向を分析するために使用された。 結果

最初の研究では、急性産前腎盂腎炎患者440人が対象となった。 抗生物質感受性試験に十分なコロニー形成単位を持つ細菌が同定された尿培養は、最初の研究対象患者440人中317人（72％）で利用可能であった。 菌種と耐性率を表1に示す。 さらに尿培養が陽性であった患者もいたが、当研究室では10万コロニー形成単位以下の培養物に対する抗菌薬感受性試験は行っていない。

菌の同定と感作が行われた培養物の92%(92%)は大腸菌を生育していた。 これらの結果は表1にまとめられています。 抗生物質感受性試験を受けるのに十分なコロニー形成単位を持つ他の生物は、Klebsiella pneumoniae、Proteus mirabilis、および Enterbacter 種を含むことが確認されました。 全体として，これらの細菌の51％がアンピシリンに対して耐性であった。

アンピシリン耐性菌とアンピシリン感受性菌を有する患者の人口統計学的特徴を検討した。 表2に示すように，アンピシリン耐性菌患者の民族性に有意差はなかった。 しかし，アンピシリン耐性菌の患者には，多胎児が多かった（）。 また，アンピシリン耐性菌保有者は高齢者であった（）（表3参照）。

また、アンピシリン耐性群とアンピシリン感受性群の間で、急性分娩前骨髄性腎炎の一般的な合併症の発生率を比較した。 アンピシリン耐性菌の患者は最高体温が高くなかった（表5参照）。 また，アンピシリン耐性菌の感染は，貧血，腎機能障害，呼吸不全の割合の増加とは関連していなかった． また、早産の発生率も両群間に有意差はなかった。