ADHD: いつ、どのように薬物療法を開始するか？

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何から始めるか

私が研修医だった頃、様々なADHDの覚醒剤の配合をからめるのに苦労したことがあります。 リタリン製剤は、昔も今もたくさんあるんですねー。 たいていは短時間作用型から長時間作用型へのバリエーションがあります。 ADHDが強く疑われ、合併症がない場合、私は通常、6歳以上の子どもにはコンサータ1日18mg（長時間作用型のメチルフェニデート）から始めることにしています。 多くの場合、臨床的に使用される最大量の1日54mgまで漸増する必要はありません（ガイドラインでは1日72mgまでとされていますが、通常は不要であり忍容性も低いと考えています）。 コンサータは即効性があり（20％）、その後、午後12時までゆっくりとピークに達し（80％）、午後3時頃までに体内から消失します（合計7時間の作用持続時間）。 また、4時間で「オン／オフ」する短時間作用型製剤（リタリン、メチリン）もあり、これらの使用は時代遅れの処方方法と一致し、しばしば1日2回、1日3回までの投与スケジュールで、覚せい剤で許容しにくい「ドロップオフ」作用のリスクがある。 また、効果がない場合は、これらの薬がしばしば有効であることを知った上で、診断や併発している不安障害、ストレスの多いライフイベント、うつ病やその他の病気について再考することが多い。

Anxiety + ADHD

不安、不安障害、チックが目立つ場合は、ストラテラ 10-20mg/daily up to around 40mgを検討することが多い。 私は、忍容性のためと、子供への「低用量でゆっくり」というアプローチで、書かれているよりも低い用量にする傾向があり、そのほうが薬とのよい経験になることが多いのですが、そのようなことはありません。 この薬も体重で投与することが推奨されているので、これも考慮に入れておく必要があります。 アトモキセチンは選択的セロトニン、ノルエピネフリン再取り込み阻害薬で、サインバルタ（デュロキセチン）と類似していると思われます。 効果は60％以下と低いかもしれませんが、これもうつ病に対する選択的セロトニン再取り込み阻害剤（SSRI）の報告された効果量とほぼ同じです。 ADHDと不安障害の両方を持つ患者の場合、私はしばしば、不安と関連した注意の問題を管理するために、まずSSRIを代替的に検討し、不安の治療がうまくいって注意の問題が続くようなら覚醒剤を追加することにしています。

ADHDのセカンドライン/サードライン治療

長時間作用型リタリンに対するセカンドラインのアプローチとして、それに反応しない場合、私はVyvanseなどの徐放型アデロール製剤を検討します。 しかし、ドーパミンを放出し、ピークが早く、半減期が変化するため24時間で覚醒剤がゼロになるわけではないことにも注意が必要です。

Dr. Sara Pawlowski

このように、これらのアンフェタミン類はシナプスへのドーパミンダンプを増加させているので（これは単なる再取り込みとは異なる余計なメカニズム）リタリン／メチルフェニデートより理論的には問題ないのかもしれないといつも想像しているのですが、いかがですか？ サードラインとしては、食品医薬品局認可の非刺激性α2アゴニストで、クロニジンよりも作用時間が長く、多動症状にも良い可能性があるグアンファシンを毎日の体重に応じて検討することもあります。 また、クロニジンよりも作用時間が長く、多動性の症状に適している可能性があります。

薬物によるすべての治療を通して、私はADHDの症状を積極的に管理することの重要性を強調しています。それは、認知行動療法などの「行動療法」、一部の教育センターで受けられる組織コーチング、あるいは運動やヨガやマインドフルネスなどの実践で集中力を鍛える方法を模索してもよいかもしれません。 このような複合的な治療法に加えて、覚せい剤は完全な薬ではありません。 すべての覚せい剤には「ドロップオフ効果」があり、午前8時から午後3時まで続く学校生活の中で働くように作られています。患者や家族の中には、ドロップオフ効果を訴え、午後遅くと夕方に、より頻繁に薬を「服用」したいと思う人もいますが、これは夕食時の食欲不振や不眠につながる可能性があります。

上記のケースに対する私の答えは、すべての患者がADHDである可能性があるが、不安やストレス関連障害、うつ病、成績に関する心配、不注意を管理するスキルが低いこともある、ということである。 彼らはまだ学校のサポートやコーチングを受けていないかもしれませんし、これらの症状を管理する方法も見つけられていないかもしれません。 覚せい剤は、パフォーマンスを向上させ、強化することができますが、ここで取り上げていない独自の欠点やリスクもあるため、この世界で「生きて働く」子ども特有の能力について熟考し、それぞれのケースを全体として考えることが重要です

Pawlowski博士はバーモント大学医療センターの成人、青年、児童精神科医、UVMの精神医学助教授で、ともにバーリントンに住んでいます。 関連する金銭的な開示はない。 電子メールでのお問い合わせは、.

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