Algorithm for Management of Refractive Aerosinusitis Patient
Abstract
軍のキャリア飛行士にとって、飛行環境中にのみ存在する、副鼻腔炎の圧力と痛みによって、飛行状態を続けることが制限されることがあります。 このような病気の治療に失敗すると、飛行キャリアが終了し、納税者のお金で訓練された貴重な資産を失うことになります。 副鼻腔炎の治療でよく使われる薬剤の中には、航空機内では使用できないものもあるため、その医療管理には独特の問題があります。 外科的治療は、病気の軽減だけでなく、症状の緩和を目的とした治療でなければならない。 1121>
三次医療施設のある軍の学術的な耳鼻科で治療を受けた航空副鼻腔炎を持つキャリア飛行士9人のケースシリーズである。 症候学と段階的外科的介入のバランスを考慮した治療アルゴリズムによる結果をレビューする。 1121>
このアルゴリズムに従って治療した患者の場合、飛行任務への復帰までの平均時間は3.8ヶ月で、平均1.2回の手術が必要であった。 現在までに、キャリアを積んだ飛行士の100％がこの方法で飛行任務に復帰しています。
難治性副鼻腔炎は、飛行士にとってキャリアを終える可能性のある病状、納税者にとっては訓練の損失コストとなるものです。 提示された治療アルゴリズムを使用すると、飛行士の100％が飛行任務に戻ることができ、納税者にとって数百万ドルの節約となりました。 今後は、満足のいく結果を維持しながら手術の範囲を縮小するための手術手技の修正に重点を置く予定である。 より広範な航空業界におけるこれらの結果の一般化可能性を評価するために、追加の研究が実施されるべきです。 最も一般的には、天候の変化時に前頭部の頭痛または上顎の圧迫感として症状が現れる。 航空業界では、高度が急激に変化すると、1つまたは複数の副鼻腔に閉じ込められた空気と周囲の大気圧との間の圧力差によって圧力変化が生じます。 この差は、副鼻腔粘膜の領域に正または負の力を加えることになる。 このような粘膜の圧痛は、航空性副鼻腔炎として知られています。 2
Weitzel らは、航空副鼻腔炎発症の解剖学的および生理学的段階について説明しています。 副鼻腔の入口と出口が開いていれば、気圧は副鼻腔と周囲の環境の間で急速に平衡化します。 3 ボイルの法則によると、気体の圧力と体積には逆相関があります。
下降時には、圧力の増加により気体の体積が減少します。 2 負圧が増加すると、粘膜血管が拡張する。 陰圧が高くなると、粘膜血管が拡張し、毛細血管壁の圧力差によって体液が間質に引き込まれ、浮腫が形成されます。 4 上空では気圧が低下し、副鼻腔内は相対的に過圧になります。 気圧を平衡させるためには、副鼻腔内の空気を膨張させなければなりません。 これは、自然な副鼻腔の入口から起こります。 副鼻腔内の病変により圧力平衡が制限されると、副鼻腔内の空気が解剖学的、非生物学的経路を通り、組織解離を引き起こす可能性があります。 5-8
航空業界では、注意力散漫や突然の機能停止を引き起こす可能性のあるあらゆる状態が安全上のリスクとなります。 エアロゾル炎を持つ職業飛行士は、飛行（RTF）任務に復帰するために、症状の完全な緩和を提供する必要がある。 解剖学的な異常から分離した症状は、内視鏡的副鼻腔手術（ESS）で外科的に管理し、解剖学を修正し、問題のある流出口の開存性を確保する必要がある。 ターゲットESSで管理される孤立性鼻副鼻腔炎と比較して、びまん性両側性エアロサイナスの症状解決に対処するには、画像で証明される副鼻腔疾患よりも広範な手術が必要な場合が多い。 そのような場合、CTスキャンで副鼻腔粘膜が正常に戻らないことがあります。 手術の成功は、すべての副鼻腔が解剖学的に広く開存していることで達成されます。 これらの患者の目標は、症状の緩和と副鼻腔の内視鏡的およびX線的開存です。
これらの患者のRTF義務への動機と関連するトレーニング費用を考慮し、一定期間内に症状を完全に解決する必要性に対応する治療アルゴリズム（図1）が開発されました。 本稿では、このアルゴリズムを用いた患者の転帰に関するケースシリーズをレビューする。
管理のためのアルゴリズム.
図1.
管理のためのアルゴリズム.
管理のためのアルゴリズム.
METHODS
承認はWillford Hall Ambulatory Surgical Center JBSAのInstitutional Review Board（参照番号FWH20160080E）から取得した。 Joint Base San Antoino – Willford Hall Ambulatory Surgical Center/San Antonio Military Medical Centerにおいて2008年12月から2015年7月の間に慢性鼻副鼻腔炎（CRS）または再発性急性鼻副鼻腔炎に対して治療を受けたすべてのENT患者のレトロスペクティブチャートレビューが行われた。 このグループから、航空副鼻腔炎の治療を受けたことのある飛行士12名が特定された。 これらの患者のうち9人は、プロトコールに従って治療された（表I）。
Initial Case Series
| Patient . | 性別. | 年齢. | プラットフォーム. | 手術の回数. | 手術の種類. | Time DNIF to Cleared RTDa . |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 男性 | 25 | T-38、高性能ジェット練習機 | 2
|
-3.25月 | |
| 2 | 男性 | 36 | T-6, primary trainer | 1 |
|
-2.75月 |
| 3 | 男性 | 34 | T-38, 高性能ジェット練習機 | 1
|
-4 mo | |
| 4 | 男性 | 37 | U- …2 | 1
|
-3.25ヶ月 | |
| 5 | 男性 | 38 | T-38, 高性能ジェット練習機 | 1
|
-6 mo | |
| 6 | 25 | T-6.T | 男性 初等練習機 | 2 |
|
-6 mo |
| 7 | 男性 | 42 | C-5, 貨物輸送機 | 1 |
|
-2.75 mo |
| 8 | 男性 | 41 | F-16 高性能戦闘機 | 1 |
|
-2.75 mo |
| 9 | 女性 | 30 | 高度室技師 | 1 | -3.5ヶ月 |
| 患者さん. | 性別. | 年齢. | プラットフォーム. | 手術の回数. | 手術の種類. | Time DNIF to Cleared RTDa . |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 男性 | 25 | T-38、高性能ジェット練習機 | 2
|
-3.25月 | |
| 2 | 男性 | 36 | T-6, primary trainer | 1 |
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-2.75月 |
| 3 | 男性 | 34 | T-38, 高性能ジェット練習機 | 1
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-4 mo | |
| 4 | 男性 | 37 | U- 1 | 1
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-3.25ヶ月 | |
| 5 | 男性 | 38 | T-38, 高性能ジェット練習機 | 1
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-6 mo | |
| 6 | 25 | T-6.T | 男性 初等練習機 | 2 |
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-6 mo |
| 7 | 男性 | 42 | C-5, 貨物輸送機 | 1 |
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-2.75 mo |
| 8 | 男性 | 41 | F-16 高性能戦闘機 | 1 |
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-2.75 mo |
| 9 | 女性 | 30 | 高度室技師 | 1 | -3.5ヶ月 |
a 飛行を含まない任務、任務復帰
b FHF、蝶形骨切除、全篩骨切除、前頭洞切除（ドリフIIA）、広上腸骨吻合。
c アレルギー性真菌性副鼻腔炎に対し、再発を画像で確認し、FESSを指示した症例。
d 再発の画像診断を伴うアレルギー性真菌性副鼻腔炎に対する定位FESSの症例。 FHF, Draf III.
e上顎洞と前篩骨洞に孤立性圧痛、蝶形骨は広く開存、後篩骨は画像上、術後はFHFと同じ結果でした。
初期ケースシリーズ
| 患者. | 性別. | 年齢. | プラットフォーム. | 手術の回数. | 手術の種類. | Time DNIF to Cleared RTDa . |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 男性 | 25 | T-38、高性能ジェット練習機 | 2
|
-3.25月 | |
| 2 | 男性 | 36 | T-6, primary trainer | 1 |
|
-2.75月 |
| 3 | 男性 | 34 | T-38, 高性能ジェット練習機 | 1
|
-4 mo | |
| 4 | 男性 | 37 | U- 1 | 1
|
-3.25ヶ月 | |
| 5 | 男性 | 38 | T-38, 高性能ジェット練習機 | 1
|
-6 mo | |
| 6 | 25 | T-6.T | 男性 初等練習機 | 2 |
|
-6 mo |
| 7 | 男性 | 42 | C-5, 貨物輸送機 | 1 |
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-2.75 mo |
| 8 | 男性 | 41 | F-16 高性能戦闘機 | 1 |
|
-2.75 mo |
| 9 | 女性 | 30 | 高度室技師 | 1 | -3.5ヶ月 |
| 患者さん. | 性別. | 年齢. | プラットフォーム. | 手術の回数. | 手術の種類. | Time DNIF to Cleared RTDa . |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 男性 | 25 | T-38、高性能ジェット練習機 | 2
|
-3.25月 | |
| 2 | 男性 | 36 | T-6, primary trainer | 1 |
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-2.75月 |
| 3 | 男性 | 34 | T-38, 高性能ジェット練習機 | 1
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-4 mo | |
| 4 | 男性 | 37 | U- 1 | 4 mo2 | 1
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-3。25月 |
| 5 | 男性 | 38 | T-38, 高性能ジェット練習機 | 1
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-6 mo | |
| 6 | 25 | T-6.T | 男性 初等練習機 | 2 |
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-6 mo |
| 7 | 男性 | 42 | C-5, 貨物輸送機 | 1 |
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-2.75 mo |
| 8 | 男性 | 41 | F-16 高性能戦闘機 | 1 |
|
-2.75 mo |
| 9 | 女性 | 30 | 高度室技師 | 1 | -3.5ヶ月 |
a 飛行を含まない任務、任務復帰
b FHF、蝶形骨切除、全篩骨切除、前頭洞切除（ドリフIIA）、広上腸骨吻合。
c アレルギー性真菌性副鼻腔炎に対し、再発を画像で確認し、FESSを指示した症例。
d 再発の画像診断を伴うアレルギー性真菌性副鼻腔炎に対する定位FESSの症例。 FHF、Draf IIIを併用選択。
e上顎洞、前篩骨洞に孤立性圧痛、蝶形骨は広く開存、後篩骨は画像上、術後はFHFと同じ。
初期手術として両篩骨筋切除、中肉腺開存、Draf IIA前頭洞切開がある。 これらの手術は、特定の副鼻腔に広い開存性がすでに存在する場合、患者の解剖学的構造に合わせて行うことができる。 手術終了後、中肉孔に厚さ0.51mmの大きなシリコン製スプリントを最低10日間装着し、シネクイア形成を予防する（Fig.2）。 手術後すぐに、患者は最初の2週間はニールメッドサイナスリンスボトル（NeilMed Pharmaceuticals Ltd, Coulsdon, Surrey, UK）を用いて240ccの緩衝生理食塩水で鼻腔洗浄を開始する。 積極的な生理食塩水による洗浄は、血栓形成を減少させる。血栓は、他の外科領域では、組織のリモデリングにおいて線維芽細胞が使用する足場と見なされている9。
シリコン製ステント.1121>
シリコン製ステント.6366>
シリコン製ステント.1122>
図2.図2>
シリコン製ステント
同時に、患者は3週間の抗生物質（クラリスロマイシン、アモキシシリン/クラブラン酸、またはドキシサイクリン）投与と3週間の経口ステロイドの漸減を行います10。-この積極的な術後薬物療法の目的は、正常な粘膜機能の回復を促進することである
内視鏡評価は2、4、6週目に行われ、6週目の診察時にはX線検査が同時に行われる。 X線検査と内視鏡検査の両方が終了すると、患者はRTF任務への評価のために担当のフライトサージャンに戻される。 これには、飛行任務の圧力変化プロファイルをシミュレートするための高度室での “飛行 “が含まれる。
症状が残っていても飛行任務への復帰を希望する飛行士には、より積極的なDraf IIIまたは内視鏡的修正Lothrop法が実施されます。 以前使用していたシリコンスプリントに加え、非吸収性の「フィンガーコット」を前頭部新骨膜に3週間留置します。 この手術は、上鼻中隔と前頭洞底を除去することにより、前頭部流出路の直径を最大にするものである。 その後、同じように術後管理を行います。 1121>
RESULTS
このアルゴリズムに従って治療された我々のシリーズの9人の患者のうち、100%がRTF任務に就くことができた。 必要な手術の平均回数は1.2回であった。 初診時の耳鼻科受診からRTFまでの平均時間は3.8ヶ月であった（表I）。 遅発性合併症は1例であった。 患者4は6ヶ月間飛行に復帰したが、その後右前頭部流出路の粘液腫を発症した。 彼は右のDraf IIaを再手術したが、術後の神経痛と頭痛の回復のためにさらに6ヶ月の飛行停止を要した。 1121>
我々の患者のうち2人は、孤立性アレルギー性真菌性副鼻腔炎に対して、過去に標的ESSを受けたことがあった。 この疾患では粘膜に負担がかかるため、アルゴリズムの初期部分をバイパスし、問題のある前頭流出路を最も広く開通させるためにDraf IIIを選択した。 私たちのシリーズの最後の患者は、術前に蝶形骨と前頭洞の広い患者を持ち、飛行中にこれらの副鼻腔に関連する症状がありませんでした。 彼女は両側上顎前方吻合術と前方篩骨切除術を受け、術後の画像診断と検査ですべての鼻腔が広く開通していることが確認されました。 プロトコルの実施前に確認され治療された3人の患者のうち，1人は4回の指示手術と11ヶ月のコックピット離脱の後，飛行状態に復帰した． 1121>
DISCUSSION
空軍パイロットの学部での基礎訓練の平均費用は557000ドルであるが、十分に訓練を受けた戦闘飛行士は数百万ドルに達する。15副作用のため、CRSの治療のために一般に使用されている多くの薬剤が飛行士に許可されていない。
歴史的に、内科的治療が困難なCRSの飛行士は、開腹篩骨アプローチ、Caldwell-Luc手術、骨膜柵形成術、前頭洞切除術で治療されてきた。 16 現在の内視鏡治療の標準は、篩骨全摘術、両側蝶形骨切除術、前頭洞切除術（Draf IIA sinusotomy）、上顎洞切開術である17,18。 しかし、最近の文献では、上顎洞と前頭洞の開口は最低5mmを推奨しています。16 Draf III法では、経験豊富な術者であれば開口率は66-92%と報告されており、多くの気圧外傷患者のフライト任務への復帰に使用されています。19-24 Level 3の研究では、92%および95%の任務復帰率を報告しています。 Parsonsは初回手術の成功率を84%とし、残りは任務復帰に2.5回の再手術を必要とした。
9人の飛行士のシリーズでは、初回手術成功率は77.8%、最終的な成功率は100%だった。 まず、解析に含まれる飛行士の数が少ない。 Draf IIIのような拡張手術が、すべての飛行士にRTFをもたらすかどうかは不明である。 第二に，Draf IIIの手技は高度な内視鏡技術である。 この処置の実施に十分な訓練を受けた医療従事者が、すべてのMTFにいるとは限らない。 この制限は、三次施設に患者を紹介することで克服できる。
CONCLUSION
航空副鼻腔炎を持つ職業飛行士は、ユニークな外科的管理状況を提示しています。 この症例シリーズでは、提示した治療アルゴリズムを用いることで、100％の飛行士が飛行任務に復帰することができた。 患者のモチベーションと完全治癒までの時間制限を考慮すると、このアルゴリズムに従った「病気を超えた治療」は、勤務への復帰を最大化し、再手術を最小化するために合理的である。 このプロトコルを遵守するためには、高度なスキ ル訓練が必要であり、軍の飛行士は三次医療施設に紹介されたほうがよいことが示唆される。 今後、結果を維持しながら手術範囲を縮小するために、Draf III法の修正に焦点を当てる予定である
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後S蝶形洞 barotrauma.
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: GAO 14-316 Air Force: 無人航空機システムのパイロットの管理を強化するために必要な行動。 US Government Accountability Office;
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Author notes
述べられている見解は、あくまでも著者のものであり、米陸軍、米海軍、米空軍、国防省、または米国政府の公式な政策や立場を反映するものではありません
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