AMA Journal of Ethics

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HIV/AIDSとは、AIDSに進行しているかどうかにかかわらず、HIV感染者のすべてのケースを指します。 AIDSの診断は、米国疾病対策予防センター（CDC）が定めたサーベイランス症例定義に基づいており、成人、青年、小児で同じです。

Definitive AIDS Diagnosis

(With or without laboratory evidence of HIV infection.)

  • 食道、気管、気管支または肺のカンジダ症
  • 肺外のクリプトコックス症
  • 1カ月以上持続する下痢を伴うクリプトスポリジウム症
  • 肝臓、脾臓またはリンパ節以外の器官のサイトメガロウイルス感染症
  • 肺外のカンジダ症
  • 肺のカンジダ症

    • 肺外のカンジダ症

  • 肺のカンジダ症

    • 肺外の下痢

  • 単純ヘルペスウイルス感染症による1カ月以上持続する粘膜皮膚潰瘍、または期間を問わず気管支炎、肺炎、食道炎
  • 60歳未満の患者におけるカポジ肉腫
  • 60歳未満の患者におけるカポジ肉腫
  • 60歳未満の患者におけるカポジ肉腫
  • 60歳以上の患者におけるカポジ肉腫。
  • 60歳未満の患者における脳のリンパ腫（原発性）
  • Mycobacterium avium complexまたはMycobacterium kansasii感染、（肺、皮膚または頸部もしくは肺門リンパ節以外の部位またはそれに加えての）播種性
  • マイコバクテリウム・アビウム・コンプレックスまたはマイコバクテリウム・カンザシの感染。
  • ニューモシスチス・ジロヴェシ肺炎
  • 進行性多巣性白質脳症
  • トキソプラズマ症

Definitive AIDS Diagnosis

(With laboratory evidence of HIV infection.).)

  • コクシジオイデス真菌症、播種性（肺または頚部もしくは肺門リンパ節以外の部位またはそれに加えて）.
  • HIV脳症.
  • ヒストプラスマ症、播種性（肺または頚部もしくは肺門リンパ節以外の部位またはそれに加えて）. HIV脳症.HIV脳症.

    • HIV感染症、播種性（肺または肺門リンパ節の他に、それに加えて）. HIV真菌症（肺または頚部もしくは肺門の他に、それに加えて）.

  • 1ヵ月以上持続する下痢を伴うイソスポラ症
  • 年齢にかかわらずカポジ肉腫
  • 年齢にかかわらず脳のリンパ腫（原発）
  • B細胞または免疫学的表現型不明のその他の非ホジキンリンパ腫
  • 年齢を問わない。
  • 結核菌以外のマイコバクテリアによる播種性（肺、皮膚、頸部または肺門リンパ節以外の部位またはそれに加えて）疾患
  • 肺外マイコバクテリアによる疾患
  • 結核菌以外のマイコバクテリアによる播種性（肺以外の部位またはそれに加えて）疾患
  • 肺外マイコバクテリアによる疾患

    • 肺外マイコバクテリアによる播種性（皮膚、肺、それに加えて）に基づく病気結核菌による病気

  • サルモネラ（非チフス）性敗血症、再発.
  • HIV消耗症候群.
  • CD4細胞数200/uL未満またはCD4リンパ球割合14％未満.
  • 肺結核.

    • 肺結核.肺結核.肺結核.

  • 肺結核.
  • 肺結核.
  • 肺結核.
  • 肺結核.
  • 再発性肺炎
  • 浸潤性子宮頸がん

Presumptive AIDS Diagnosis

(With laboratory evidence of HIV infection.)

  • Candidiasis of esophagus.[食道カンジタ症]
  • サイトメガロウイルス網膜炎：連続眼科検査で特徴的な外観を呈する。
  • マイコバクテリア症：便または通常無菌の体液または肺、皮膚、頚部または肺門リンパ節以外の部位からの組織の検体で、培養によって同定されない種の耐酸性桿菌を示すもの
  • カポジ肉腫：皮膚または粘膜上の発赤または暴力性の斑状の病変
  • ジロヴェシ肺炎：肺嚢腫のようなもの
  • 肺炎。 (a)最近発症した労作時の呼吸困難又は非生産的な咳の病歴（過去3ヶ月以内）(b)胸部X線写真でびまん性の両側間質性浸潤の証拠又はガリウムスキャンでびまん性の両側肺疾患の証拠がある。 および（c）動脈血ガス分析で動脈血PO2が70mmHg未満、または呼吸拡散能（DLCO）が予測値の80％未満、または肺胞-動脈血酸素濃度勾配の上昇を示し、かつ（d）細菌性肺炎の証拠がないことです。
  • 脳のトキソプラズマ症。 (a)頭蓋内疾患又は意識レベルの低下に一致する局所的な神経学的異常の最近の発症；及び(b)腫瘤効果を有する病変又は造影剤の注入により増強されるX線写真の外観の脳画像証拠；及び(c)トキソプラズマ症の血清抗体又はトキソプラズマ症の治療に対する成功反応＜7949＞再発性肺炎：。 (a)1年間に1回以上のエピソード、および(b)患者の医師により臨床的または放射線学的根拠に基づいて診断された急性肺炎（以前に提示されなかった新しい症状、兆候、または放射線学的証拠）
  • 肺結核。 (a) 末端または粟粒状の浸潤、および (b) 抗結核療法に対するX線写真および臨床的反応。

Initiation of Care

Ideally the initial encounter occurs in the outpatient setting with a unsymptomatic person who has been electively tested and found to the positive for HIV.外来で、選択的にHIV検査を受け陽性となった患者を診察します。 しかし、実際には、免疫低下や日和見感染の徴候や症状の発現後に、診察室や病院で初診が行われることが多い。 このような環境では、患者によっては自分がHIVに感染していることを知らないこともある。

HIV陽性であることが確認された後、最初の評価には完全な病歴と身体検査が含まれる。 患者の社会的支援体制を評価し、不安、うつ病、適応障害が感染の初期によく起こるため、HIV感染について知ることに対する患者の反応を調べる必要がある。 患者がHIV/AIDSの診断を既に受けている場合は、完全な抗レトロウイルス治療の履歴を入手する必要がある。 患者には、ウイルス感染を避けるために必要な予防措置、抗レトロウイルス療法の適応と目標、予防医療の必要性について教育する必要がある。 患者は、耐性メカニズムについてある程度の知識を持ち、治療レジメンを遵守することの重要性を理解する必要があります。

臨床検査

臨床検査は、免疫状態を評価し、治療、予防、または免疫を必要とする可能性のある合併症や過去の感染への曝露を除外するために実施される。 肝臓、骨髄、腎臓の機能評価は重要である。 高脂血症はHIV感染や抗レトロウイルス療法の合併症となる可能性があるため、抗レトロウイルス療法開始前に血清脂質濃度を測定する必要がある。 5220>

血漿中に存在するHIV-1 RNAの量を測定するウイルス負荷試験も、ベースライン時と3～4カ月ごとに実施される。 血漿中HIV RNAウイルス量は、予後とCD4リンパ球の減少速度の最良の予測因子であり、抗レトロウイルス薬の効果を評価・監視し、継続的な治療の決定を導くために使用されます。 抗レトロウイルス療法を開始または変更した4週間後に確認する必要があります。 検出不可能な」ウイルス量とは、検査の下限値以下、一般に50コピー/mL以下の結果を指します。 ウイルス量が検出されないということは、ウイルスがもはや体内に存在しないこと、あるいは治癒が達成されたことを意味するものではありません。 5220>

予防医療

多くの予防手段がHIV感染者の疾病回避に寄与している。 これらには、定期的な予防接種、子宮頸がんスクリーニング、日和見疾患の一次および二次予防のための薬物療法が含まれる。 定期的な予防接種には、5年ごとの肺炎球菌ワクチンと年1回のインフルエンザワクチンが含まれる。 A型およびB型肝炎ワクチンは、防御抗体の存在が証明されない限り、接種すべきである。

精製蛋白誘導体を用いたツベルクリン皮膚テストは、毎年実施すべきである。 HIV感染者では、皮膚テストで5mm以上の硬結が見られた場合、陽性とみなされる。 ベースライン時には，B型肝炎，C型肝炎，トキソプラズマIgG抗体，サイトメガロウイルスIgG抗体，RPRテストによる梅毒のスクリーニングも実施する必要がある。 HIV感染女性は子宮頸部異形成と浸潤性子宮頸癌の発生率が高いため、多くの専門家はこれらの患者でより頻繁にパップスメアーのスクリーニングを行うことを提案している。

いくつかの薬剤は、HIV感染患者における日和見感染に対して有効な予防を提供し、一部の患者では寿命を延ばすことが示されている。 CD4細胞数は、免疫力の指標となる。 5220>

Opportunistic Infections

Opportunistic Infectionsは、HIV/AIDS患者における罹患率と死亡率の重要な原因であることに変わりはない。 これらの感染症は、細胞媒介性免疫の不均衡から生じる。 HIV感染者では免疫系がもはやコントロールを維持することができず、真菌、細菌、ウイルスが障害を受けた宿主に侵入し、病気を引き起こすことを許してしまう。 これらの病原体に感染した健康な人は、軽症で回復しますが、HIVに感染した人は重症化することがあります。 AIDS を定義する主な日和見感染症は、クリプトコックス感染症、サイトメガロウイルス感染症、ニューモシスチス・ジロヴェシ肺炎、マイコバクテリウム・アビウム複合体感染症、およびトキソプラズマ症である

クリプトコックス感染症。 クリプトコックス髄膜炎は、AIDS患者における髄膜炎の最も一般的な形態であり、典型的には、頭痛、過敏症、および吐き気などの他の障害に類似した症状を引き起こす。 ほとんどの患者は、CD4細胞数が100/uL未満です。 診断は、脳脊髄液（CSF）中のクリプトコックス抗原の検出またはクリプトコックス・ネオフォルマンスの培養に基づいて行われます。 治療は3段階（導入期、強化期、維持期）に分けられる。 通常、導入療法ではアムホテリシンB（フルシトシン併用または非併用）を14日間投与し、強化療法ではフルコナゾールを8週間投与します。 維持療法では、患者が初回治療のコースを正常に終了し、クリプトコックス症の徴候や症状がなく、CD4数が持続的に増加（200個/uL以上が6カ月以上）したことが記録されるまで、フルコナゾールを継続使用する。 サイトメガロウイルスは、HIV感染の後期、通常はCD4細胞数が50/uL未満の患者に発生する一般的な病原体である。 播種性または局在性の末端臓器疾患を伴うことがあります。 網膜、消化管、神経系など、多くの臓器が侵される可能性があります。 HIV感染者では、サイトメガロウイルスが肺に侵入することはまれである。 治療には、ガンシクロビルの導入療法と維持療法が行われます。 ガンシクロビルに不耐性の患者や用量制限毒性を示す患者には、ホスカルネットやシドホビルが使用されています。 治療の期間と種類は、感染した特定の臓器系に依存する。

Mycobacterium avium Complex Infection. 播種性マイコバクテリウム・アビウム（MAI）複合体感染は、進行期のHIV感染とCD4細胞数50/uL未満の患者でよく見られます。 MAIの予防には、アジスロマイシンの週1回投与が標準的なレジメンとなっています。 症状は、発熱、体重減少、肝脾腫、倦怠感、腹痛です。 診断は一般に、無菌組織（通常は血液）から病原体を回収することで確定されます。 治療は、マクロライドとエタンブトールの併用と、リファンピンによる治療、またはリファンピンによる治療を行います。 ニューモシスチス・ジロヴェシ肺炎（PCP）は、依然としてAIDS患者における最も一般的なAIDS定義疾患であり、死因でもある。 CD4細胞数が200/uL未満で、発熱、乾いた咳、呼吸困難が数日から数週間にわたって続く患者には、その診断を考慮する必要があります。 胸部X線写真では、通常、両側の間質性浸潤を示すが、所見は正常なフィルムから圧密または気胸まで様々である。 診断は、誘発喀痰の銀染色検査または気管支鏡検体で特徴的な嚢胞を示すことによって確定される。 トリメトプリム-スルファメトキサゾール（TMP-SMX）の3週間投与が標準的な治療法である。 低酸素症（動脈血中酸素濃度70mmHg未満または肺胞-動脈勾配35mmHg以上）を示す患者には副腎皮質ステロイドが必要で、治療期間中継続する必要がある。 CD4数が200/ul未満の患者には、PCP予防のためにTMP-SMXを毎日投与することが望ましい。 トキソプラズマ症は、ほとんど常にHIV感染患者における再活性化疾患として現れ、典型的にはCD4細胞数が100/uL未満のときに発生する。 発熱、神経障害、MRIで環状増強病変を示すなどの所見が追加される。 スルファジアジン＋ピリメタミンとフォリン酸が初期に投与されます。 5220>

Treatment of HIV Infection

The U.S. Department of Health and Human Services (DHHS) and the International AIDS Society-USA (IAS-USA) frequently update guidelines for use of antiretroviral therapy in patients with HIV infection.は、HIV感染者における抗レトロウイルス療法の使用に関するガイドラインである。

抗レトロウイルス療法の目標は、延命、免疫系の破壊回避または再構築、日和見感染の予防、HIV関連症状の軽減による生活の質の改善です。 効果的な治療法は、HIV RNAウイルス量を50コピー/mL未満に低下させることを目標としています。 ウイルス量の劇的な減少は、予後を改善し、耐性の発生を最小限に抑え、抗レトロウイルス反応の期間を延長させる。 現在のガイドラインでは、AIDSを定義する病気の既往があるか、CD4細胞数が350/uL未満の患者に抗レトロウイルス療法を開始することを推奨している。 臨床試験から得られた強力なエビデンスは、AIDS定義病の既往があり、CD4細胞数が200/uL未満の患者を治療することにより、生存率が向上し、疾患の進行が抑制されることを示唆しています。 ガイドラインは最近変更され、CD4細胞数に関係なく、HIV腎症または治療を必要とするB型肝炎の併発の証拠がある、または妊娠しているすべてのHIV感染患者を治療することを推奨している。

抗レトロウイルス剤。 現在、25種類の抗レトロウイルス剤がHIV感染症の治療薬として承認されている。 6つの異なる抗レトロウイルス薬のクラスが認可されている。 これらは、ヌクレオシド／ヌクレオチド逆転写酵素阻害剤（NRTI）、非ヌクレオシド逆転写酵素阻害剤（NNRTI）、プロテアーゼ阻害剤、融合阻害剤、インテグラーゼ阻害剤、および共受容体拮抗剤である。 NRTIはヌクレオシド/ヌクレオチド類似体であり、ウイルスRNAのDNAへの転写を阻害する鎖状ターミネーターとして作用する。 NNRTIは、酵素に結合することで逆転写酵素を阻害する。 プロテアーゼ阻害剤は、ウイルス粒子のパッケージングを阻害し、細胞から出芽し、さらにリンパ球に生産的に感染することができる成熟ウイルスへと変化させる。 融合阻害剤は、HIVのT細胞への膜融合を阻害し、侵入の重要なステップの一つを阻止する。 コアセプター拮抗薬はケモカイン受容体（CCR5またはCXCR4）に結合することで侵入の第二段階を阻止し、インテグラーゼ阻害薬はウイルスDNAが宿主細胞のゲノムに組み込まれるのを阻止する。 推奨される第一選択レジメンには、2種類のNRTIとNNRTIまたはプロテアーゼ阻害剤のいずれかが含まれる。

耐性試験。 臨床現場では、ジェノタイプとフェノタイプの2種類の耐性検査が行われている。 ジェノタイプ検査は逆転写酵素とプロテアーゼ遺伝子の変異を同定する。 表現型検査は、様々な濃度の抗レトロウイルス薬の存在下でHIVが増殖する能力を測定する。 この手順では、患者の遺伝子配列と実験室のHIVクローンを組み替え、異なる薬剤濃度でのウイルスの複製を測定する。 耐性検査は、急性HIV感染症（ウイルス感染から6～12カ月以内）を発症した患者、十分な治療効果が得られないコンプライアンス患者、慢性HIV感染症の治療を受けていない患者に対して推奨されています

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