Ansa pancreatica: a rare cause of acute recurrent episode in chronic pancreatitis

正常な膵管系には、Wirsung管として知られる腹側管とSantorini管として知られる背側管があり、これらは膵頭部で融合しています。 膵液の大部分はウィルソン管から大乳頭へ排出され、ごく一部はサントリーニ管から小乳頭へ排出される2,4。

胚発生の過程で、2つの管の融合は妊娠6～8週頃に起こるが、管の融合に異常があると、膵安図のような膵管の多くの解剖学的バリエーションを引き起こすことがある。

1961年にDawson and Langmanが文献上で初めて、Wirsung管と結合するサントリーニ管の消滅としての膵安図について説明した5。 この2つの管は背側管下枝と腹側管下枝を結ぶループで代用されている。 5,6

Adibelli らは、トルコでMRCPを受けた1158人の患者を対象とした研究を行った。 また、林らは、MRCPを受けた587人の患者を対象とした日本の研究でも、0.85％の患者が膵安全性であると結論付けている8。

本症例は、Santorini管がWirsung管に合流しループを形成するが、大乳頭は非浸潤性である膵安腫の管状変異型であった。

膵安図は、Wirsung管からの弓状管と副管を結ぶ傾斜角により膵液の流れが悪くなり、膵炎再発の素因となる。 特にアルコール依存症やオディ括約筋の機能的狭窄のある患者さんでは、3 林らによると、急性・再発性膵炎のリスクは、膵アンケのない患者さん（0.52％）に対して20％と高い8

慢性膵炎の診断には「アミラーゼまたはリパーゼ値の正常上限値の3倍以上を伴うか伴わない再発性疼痛発作」と次の2つの基準以上が必要であるとされている。 「造影CTや磁気共鳴膵管造影による膵枝および/または主膵管内の狭窄や拡張、管内および/または実質的な膵石化を含む放射線学的証拠、および/または内視鏡的超音波検査による生検試料や外科的に切除した試料から慢性膵炎の組織学的証拠」1 にもかかわらず、組織学的証拠や放射線学的証拠がない場合、診断は慢性膵ではなく再発急性膵炎となります1。

欧州消化器病学会（UEG）によると、慢性膵炎の診断には、超音波内視鏡（EUS）、MRI、CTが最も適した画像診断法であるとされています。 ERCPは侵襲的な手技であるため、診断法としては考えられていない9

MRIは病因の設定と3D-T2W画像でのansa loopの検出に最適である2

我々の症例では、腹痛の再発と生化学的証拠に加えて、腹部CTとMRCPで慢性膵炎と診断されている。 MRCPにより膵安全症の診断となった。 (図2）

慢性膵炎の治療は、痛みを和らげることと、外分泌・内分泌機能不全を補い、合併症や病気の進行を防ぐことです1

Ana Dugicら10によると、膵外分泌機能不全における膵管変異の役割はまだ議論の余地があるようです1。 本患者の膵外分泌機能は保たれていた。

膵アンケ患者における膵炎の特異的治療は、文献上あまり記載されていない1 Justin S Kosirogらは大乳頭の括約筋切開を行い、アンサループ下流のPD（膵管）に5 French x 3 cmのプラスチックステントを留置した3。

本患者は、短期間の腸管安静と点滴による十分な水分補給という標準治療を受け、症状は著しく改善した。

ERCPにより、主膵管が膵頭部でWirsung管に合流するサントリーニ管でアンサループを伴う著しい拡張を確認し、小乳頭の括約筋切除を施行した。 手術は困難でERCP中の長期膵臓ステント留置は不可能であった

非病変大乳頭を有する膵円路の治療法として外科的膵臓-十字吻合術が提案された

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