Anticipatory nausea in cyclical vomiting
The emetic reflex has evolved to expel ingested toxins …摂取した毒素を排出するために進化した嘔吐反射。 吐き気はこの防御反射の重要な構成要素であり、強烈な不快感として、その後、連鎖的に原因となる食物に対する強い嫌悪感を引き起こす。 嘔吐しない種（げっ歯類など）は、毒物を避けるために、この「条件付き味覚嫌悪」だけに頼っているのだ。 残念ながら、この進化の遺産は、臨床の場面では問題がある。 細胞毒性薬によって嘔吐が引き起こされた腫瘍患者は、その後の治療前に嘔吐を起こすこともある。 この予期性吐き気・嘔吐（ANV）は、古典的（パブロフ的）条件付けによって生じるものである。 化学療法（無条件刺激）が病院で実施される（条件刺激）。 化学療法は嘔吐を引き起こす（無条件反応）。 患者はその後、病院と吐き気および嘔吐を関連付ける。病院のにおい、光景、または思考は、催吐性物質がなくても嘔吐（条件付け反応）を誘発することができる。 しかし、CVSにおけるその発生は、これまで認識されていなかった。 この患者の場合、ANVはCVSの発作をますます悪化させた。 1988年のクリスマス以前は、感染症の時のみ発作が起こっていた。 クリスマス（2年連続感染と嘔吐を伴う）が最初の条件刺激となった。 その後、クリスマスは無条件刺激（感染症）がなくても条件反応（嘔吐）を誘発するようになった。 感染症に罹患することなく発作が発生したため、患者は病気を恐れ、別の誘因を探すようになった。 同時に発作の頻度が増加し、過去の発作に関連する些細な出来事が嘔吐の引き金として十分となる。 この「刺激の一般化」は、条件刺激によって次第に特異性が低下するものであり、条件付き反応の特徴である：一部の腫瘍患者では、看護師の姿が嘔吐を誘発することがある。 このCVS患者の場合、発作の恐怖や期待それ自体が引き金となり、彼女はそのことを意識するようになった。 その結果、多くの発作は、彼女が特に健康でありたいと願う重要な機会（例えば、休日、家族の祝い事、学校の試験、大学の面接）の前に起こり、これは常に条件付けを強化するものであった。 このような条件付けが常に強化されていた。発作は常に睡眠中に始まるため，彼女はANVを制御する力がないと感じていた。 ANVの発生は、嘔吐の重症度（強度、頻度、期間）および化学療法サイクル数（「条件付け試験」）と正の相関があり、患者の年齢とは逆の相関がある。 CVSでは、嘔吐の重症度や条件付け試験の回数が化学療法患者を上回ることがあり、CVSは主に小児に発症します。 これらの予測因子と、条件付けと吐き気の間の本質的な進化的関連性から、他のCVS患者もANVを発症する可能性があり、別の若い女性の記述に示されている。 「2ヶ月ほど前から、毎週土曜日の朝は気分が悪くなる。 水曜まで具合が悪く、木曜と金曜は調子がよくて、また同じことの繰り返し。 今思えば、次の土曜がいつ来るか心配でしたね。 心配しすぎて、ある意味、自分の体をサイクルの中に入れてしまったのだと思います。” . ANVは、この2つの症例以外にも多くのCVS症例を合併している可能性がありますが、臨床医が認識するのは極めて困難だと考えています。 化学療法に伴うANVの誘因は特異的で、コントロールされており、病院内で医師が客観的に観察できるのに対し、CVSに伴うANVの条件刺激は微妙で（例：特定の曜日）、主観的で（例：CVS発作への恐怖）、病院の外で起こるため、医師の目には触れないのである。 この症例報告は、患者の目を通して見た誘発因子に関するユニークで質的な視点を提供し、条件付けの隠れた役割を明らかにするものである。 条件付けは，患者が不安を感じているとき，そして，吐き気による苦痛を予期し経験しているときに，より強く働く。 これらの観察に基づき、CVSにおけるANVを予防するための治療には、吐き気の軽減と不安の軽減という2つの目的が必要である。 残念ながら、ほとんどのCVS患者は非専門家によって治療されており、吐き気は主観的で定量化できないため、見過ごされることがある。 そのため、標準的な管理は水分補給に重点が置かれているが、吐き気を抑えることができなければ、将来の発作の恐怖やANVの発症を防ぐことはできない。 発作時に見られる吐き気誘発性の行動変化は、「精神病的」で「退行性」に見えることがあるため、偽嘔吐と誤診されることがあり、その結果、スティグマ（烙印）を押されて患者の不安を増大させることがある。 例えば、ここで報告された患者は、病気の身体的不快感や重要な試験を欠席することによる教育的影響だけでなく、そのような時にCVS発作を起こすと、医師が心身症の証拠と解釈すると考えたため、学校の試験前に病気になることを恐れていた
吐き気の管理は、患者と医師の間で考案した個々の計画からなるべきである。 毎日の服薬が必要なほど発作が頻繁に起こる場合は、抗片頭痛予防薬（例：シプロヘプタジン、ピゾチフェン、アミトリプチリンまたはプロプラノロール）が発作を予防するのに役立つであろう。 予防には、急性または慢性の感染症など、既知の誘発因子を改善することも必要である。 前駆症状のある患者では、オンダンセトロンおよび/またはロラゼパムの経口投与により、エピソードが中断されることがある。 嘔吐が始まった場合、ブドウ糖、ナトリウム、カリウム、ラニチジンを含む点滴を直ちに開始すべきである。 オンダンセトロンとロラゼパムの静脈内投与で嘔吐を終了させることができるが、そうでない場合は、吐き気の感覚を抑えるために患者を鎮静させる必要がある。
治療の第2の目標である病気に対する不安の軽減は、吐き気の治療がうまくいけば得られるが、患者を中心とした全体的なケアによって促進されることもある。 確立されたANVは，「カウンターコンディショニング」（系統的脱感作）や催眠などのリラクゼーションに基づく行動的アプローチによって治療することができる。 しかし、ANVは古典的条件付けの正常な心理的過程を介しているため、重度の吐き気に対する正常な反応とみなすべきであり、原発性不安障害とみなすべきではありません（既存の不安はANVを悪化させる可能性がありますが）。 がん患者はしばしば、ANVは心理的に何か問題があることを示していると考え（それがさらなる不安を引き起こす）、したがって病院スタッフに報告するのをためらうため、その正常性を再確認することが重要である
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