ANTT: a standard approach to aseptic technique

執筆

はじめに

10 年前に、看護タイムズは Aseptic Non Touch Technique (ANTT) という無菌診療に関する新しい診療フレームワークを記事にしました (Rowley, 2001)。 この記事では、標準化された教育と実践の欠如、混乱した可変的な手技、重要な手順の構成要素の接触汚染など、無菌技術の実践におけるいくつかの問題が強調されています。 また、静脈ポートの効果的な洗浄が行われていないこと、効果的でない手指衛生、臨床現場における「無菌」「無菌」「清潔」という用語の混乱と不正確な適用についても議論されている。 この論文は、無菌技術の標準化の重要性を強調し、ANTT（Rowley, 2001）の実践の枠組みを概説しています。

臨床実践のためのANTT理論的枠組み（www.tinyurl.com/ANTT-framework）の核心は、どんなに単純でも複雑でも、すべての侵襲性臨床処置における無菌という唯一かつ明確な感染予防目的でした。 無菌」という言葉は、病原性微生物が存在しないことに関する、正確かつ達成可能な品質基準です（Hauswirth and Sherk, 2011）。 このフレームワークの焦点は、定義上、無菌技術（微生物が完全に存在しないことを要求）は、空気中に微生物が蔓延しているため、一般的な医療現場では達成不可能であるという単純な事実に基づいています。 正確で達成可能な用語を定義した結果、ANTTの実践フレームワークは、いわゆる無菌、無菌、清潔といった従来の階層的パラダイムに挑戦することになりました。 これらの技術の選択は、歴史的に、患者の感染リスクに関する医療従事者の認識に基づいて行われるのが一般的でした。このフレームワークは逆のアプローチを取り、患者が医療従事者からどの程度のリスクを受けているか、手技の技術的課題、診療環境に基づいてリスク評価を行っています。 ANTTは、医療従事者、処置用機器、または身近な環境から患者への微生物の移行を防ぐために、侵襲的臨床処置中に必要な感染制御方法と予防策をより明確に定義しました。 ANTTは、処置の主要部分と主要部位の無菌性を確保することで達成されます。

現在、安全無菌法協会（ASAP）が監督するANTTは、英国における事実上の標準無菌技術となっています。 この枠組みは、Epic2 (Pratt et al, 2007), RCN infusion guidelines (RCN,2010), Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare (National Health and Medical Research Council, 2010) によって承認され、他の15カ国でも程度の差こそあれ使用されている。 安全な無菌操作の重要性は、政府の白書Winning Ways (Department of Health, 2003)で認識され、2008年には医療従事者が教育や監査を実証できる標準的な無菌技術を持つことが医療・社会保障法の要件となった(DH, 2008)。

なぜ無菌技術が重要なのか

臨床環境における微生物の相互作用と医療関連感染（HCAI）への影響は十分に認められていますが、十分に理解されているとは言えません。 特に、患者の自然な防御機構を破る医療器具を介した無菌技術の失敗による侵襲的臨床処置の微生物汚染によって、相当数の感染症が引き起こされていることは明らかである（Loftus et al, 2011）。 臨床環境における微生物は目に見えないがどこにでも存在するため、病院であれ地域社会であれ、無菌手技は侵襲的な臨床処置の際に微生物から患者を守る最後の手段であると言える。 予防可能なHCAIの観点から、無菌法は医療における最も一般的かつ重要な感染予防の実践と見なすことができる。

Reducing HCAIs using ANTT

ANTT is improve aseptic practice through standardisation in two ways：

• 練習フレームワーク（図1）、安全で効率的な無菌技術を教えるための強固なルールセットを提供し、練習が混乱し複雑になった神話や儀式を払拭します
• 病院と地域の設定の両方で、共通の臨床処置に対するANTTガイドラインの普及を図ります。 臨床現場に表示される目に見える実践のプロンプトとして設計され、合理化された機器の選択と明確な順序付けは、変動する実践を「処方しない」ように作用します。 病院やコミュニティ組織では、Saving Lives guidance（DH, 2007）などの臨床バンドルにおける無菌操作の質を保証するためにANTTを使用しています。 ANTTの10原則

  1. 患者への主な感染リスクは医療従事者である。 医療機関や個々の医療従事者が、患者に与える真のリスクを理解し、対処することが不可欠である

  2. 医療従事者は、無菌状態とは何か、それを確立し維持する方法は何かを理解する必要がある。 無菌」「無菌」「清潔」という用語の理解や適用が不十分であることが、無菌技術の混乱を招いている（Aziz, 2009）。 手術室から地域社会まで」というANTTの目的は、無菌の標準です。

  3. キーパーツとキー部位の特定と保護が最重要です。 キーパーツとは、直接または間接的に輸液と接触する臨床機器の重要な部分、キーサイト、患者に接続されたアクティブなキーパーツを指します（図2）。 汚染された場合、感染の危険性が非常に高くなります（図2）。 無菌化は、標準的なANTTまたは手術用ANTTで行います。 標準的なANTTは、技術的に複雑でなく、処置時間が短く（およそ<20分）、主要部位や主要部分が小さく、主要部分の数が少ない場合に選択される技術である。 技術的に複雑で、手術時間が約9629分未満、開腹部位が大きく、キーパーツの数が多い場合は外科用ANTTが必要である

  5. 臨床処置は、標準的または外科的なANTTの必要性を決定するためにリスク評価されるべきである。 ANTTのリスク評価は、手技の技術的課題、施術者の能力、手技が行われる環境に基づいて行われる。 医療従事者は問う。 “一般無菌野と微小臨界無菌野を使用して、すべての主要部分と主要部位の無菌状態を維持できるか？” 言い換えれば、最もシンプルで効率的な標準的なANTTを使用して、手技を安全に行うことができるのか？ もしそうでなければ、手術用ANTTを使用し、主要な無菌野をクリティカルに管理しなければなりません（原則6参照）

  6. 無菌野は重要です。 ANTTの原則は変わりませんが、標準的ANTTと手術用ANTTでは、異なる無菌野管理が必要です。 医療環境には通常、非定型の、多くの場合抗生物質耐性の、目に見えない微生物が生息している。 そのため、安全な作業空間を確保し、重要な部分や部位の無菌状態を維持するために、無菌室は重要な役割を担っています。 ANTTでは、異なる管理を必要とする2種類の無菌フィールドを使用します。 標準的なANTTと外科的ANTTに共通するのは、手技の主要部分の無菌性を維持するために重要な無菌室を使用することです。 標準的なANTTでは、主要な無菌領域はクリティカル管理を必要としないため、「一般無菌領域」と呼ばれている。 これは、キャップやカバー、機器パッケージの内側など、手技の要となる部分は微量無菌野で簡単かつ最適に保護できるためです。 ノンタッチテクニックは、標準および外科用ANTTの最も重要な要素です。 重要な部分を保護する最も安全な方法は触らないことであるため、ノンタッチテクニックの原則と実践は、標準的なANTTおよび外科的ANTT（そうするのが実際的な場合）の中核となる要素です。 適切な感染予防策は、無菌状態を促進し、確実にするのに役立ちます。 ノンタッチテクニックと適切な無菌的現場管理は、キーパーツとキーサイト保護の中核的要素であるが、効果的な手指洗浄や手袋の使用などの基本的な感染予防策は重要であり、無菌状態を確保するのに役立つ

  9. 無菌診療は、医療機関全体および医療機関間で標準化する必要がある。 一般的に、特定の地域でHCAIの発生率が高い場合、病院は明確なガイダンスを用いて実践を標準化することで対応します。 ANTTは反応的に効果的に使用されていますが（Rowley and Clare, 2009）、患者の利益のためには、大規模な職場全体で無菌診療を標準化するために積極的に使用するのが最善です。 無菌操作の標準化は、当然ながら操作のばらつきと操作における変数の数を減らす。 また、ピア・エンフォースメント、標準のモニタリング、研究調査も可能になる

  10. 安全な無菌手技は、感染制御に関する効果的なスタッフトレーニング、安全な環境、目的に合った機器に依存している。 効果的な無菌操作法は、医療機関が無菌管理全般に対して体系的なアプローチをとっているかどうかにかかっている。 医療従事者の効果的な教育とトレーニングは、機器が目的に適っていることや、臨床環境が無菌状態を促進することと同様に、最も重要です」

  ANTTアプローチによる実践

  ANTT実践フレームワークを教えることの影響と成果は、簡単な例で説明することができます。 ある病院で、ANTTの導入を計画していた感染管理看護師は、すでに模範的なANTTを実践している看護師がいることに気がつきました。 このことは、ベストプラクティスに基づくANTTが、他のANTTユーザーによっていかに識別されるかを示しています。 これは重要な利点で、時折行われる正式な監査だけに頼るのではなく、定義され識別可能なANTTアプローチによって、日常的に実践水準の相互監視を行うことができます。 ANTTの訓練を受けたスタッフはまた、共通の実践言語を用いて、リスク評価や無菌プロセスのサポートに一貫したアプローチを適用している。 しかし、多くの課題が残っている。 2008年の医療・社会福祉法の要請に反して、一部の病院や地域組織はいまだに無菌手技の重要な手順を過小評価し、単一の基準を持っていない。 ASAPによる監査では、そのような病院が「一般的な」無菌操作としか言いようのないものを実践していることが示されています。 一般的に、これは実践に対する多様で主観的なアプローチによって特徴付けられ、標準もまた多様であることを意味する。 非効率的な診療は、一部の専門家による過剰な自律性によってしばしば保護され、リスク評価はしばしば曖昧で混乱します。 実際、航空業界との比較は深刻です。航空事故により世界中で年間約 800 人が死亡する一方で、2007 年には英国だけでも約 9,000 人の患者が MRSA とクロストリジウム・ディフィシル感染症で死亡しました (National Audit Office, 2009)。 参加した病院や地域のチームの献身的な努力は、間違いなく多くの命を救うことに貢献しています。 医療専門家や患者との協力のもと、ASAPは、無菌技術をさらに支持し標準化することによって、HCAIを大幅に削減し、患者の医療体験を改善するという使命を果たし続けていきます。 詳細については、www.antt.org。

  ポイント

  • The Health and Social Care Act 2008は、医療機関に対し、教育や監査を実証できるような標準的な無菌技術を持つことを求めています

  • Aseptic technique represents the last (無菌技術は最後の手段) 侵襲的な臨床処置の間、患者を微生物から守るためのライン

  • Aseptic Non Touch Techniqueは、英国における事実上の標準的な無菌技術

  • Safe aseptic technique relies on effective staff training.これは、無菌技術を効果的に使用するためのものです。 安全な環境と目的に合った設備

  • 効果的な手指衛生や手袋の使用など、基本的な感染予防策も無菌状態の確保に役立つ
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