Aortic stenosis and non-cardiac surgery

大動脈弁の短軸2次元心エコー像。 これらは正常な弁と、大動脈弁狭窄症の原因となる2つの最も一般的な病態を示している。 両弁とも収縮期のピーク時に弁尖の開きが制限されていることに注意。 図2

図の右側にLVOTの直径を測定した2Dエコー像がある（矢印）。 流出路の断面積（CSALVOT）は円形と仮定し、直径から算出する。 LVOTはContinuous wave Dopplerでも検査される（開大動脈弁を通過する太い斜線）。 連続波ドプラの結果（図の左）は「ダブルエンベロープ」信号を示し、高速の明るいエンベロープが狭窄大動脈弁を通過する流れを、低速の暗いエンベロープがLVOTを通過する流れを表しています。 狭窄弁を通過する血液のピーク速度は5m s-1で、最大勾配は100mm Hg（修正ベルヌーイ方程式）である。 解析ソフトウェアを使用して、両方の速度包絡線をトレースし、LVOT信号（VTILVOT）と大動脈信号（VTIAV）の速度時間積分、および各信号の最大圧力勾配と平均圧力勾配を計算する。 ストローク量はCSALVOTとVTILVOTを掛け合わせることで得られる。 流出路を通過する流量は弁を通過する流量と同じであることから、AVAを計算することができる。 AVA = CSALVOT × VTILVOT/VTIAV。

実際には、超音波検査医は、大動脈弁の速度プロファイルを追跡するためにエコー装置に組み込まれている解析ソフトウェアを使用します。 ピーク勾配を計算するだけでなく、平均圧較差も計算される。 ドップラー最大勾配は、収縮期のどの時点でも左心室と大動脈の間に発生する最大圧力勾配を反映していることに注意する必要があります（図3）。 これは、心臓カテーテル検査室で測定されるpeak-to-peak勾配とは異なる値である。

狭窄の重症度を等級付けするために圧力勾配を使用する技術の欠点は、勾配が弁を流れる流れに依存することである。 したがって、大動脈弁閉鎖不全症の併存のような高出力状態では、重症度が過大評価されることになる。 いったん心室が重大な狭窄のために機能しなくなると、狭窄は過小評価されることになる。 エコーによるAVAの最も正確な測定方法は連続式である。 これは、左室流出路の一回拍出量は狭窄弁開口部の一回拍出量と等しいという原則に基づいており、十分に検証されている（詳細は図2参照）

大動脈狭窄は、軽度（AVA 1.2-1.8 cm2、平均勾配12-25 mm Hg）、中度（AVA 0.8-1.2 cm2、平均勾配 25-40 mm Hg）、高度（AVA 0.6-0.2 cm2）に最も多く分類される。8cm2、平均勾配40-50mmHg）、またはcritical（AVA <0.6cm2、平均勾配>50mmHg）である。 7113>

左室収縮機能は、2Dエコー画像の主観的評価に基づいて、正常、または軽度、中等度、重度の障害に分類されることを覚えておく必要がある。 左室壁厚も測定され、拡張期値>1.0cmは肥大を表す。

最新の心エコーは、大動脈弁手術前に必要なすべてのデータを得るために用いることができる。 しかし、冠動脈バイパス術は大動脈弁置換術の際に行うことができるため、冠動脈疾患を除外するために5334歳未満の患者には血管造影がまだ適応とされている。 低血圧と不整脈の早期発見と治療は不可欠である。

術前管理

術前に心エコーで狭窄度や左心室機能を評価することは非常に望ましいことである。 無症状で収縮期雑音がある患者でも、重大な大動脈弁狭窄症がある可能性があることを強調する必要がある。 したがって、可能であれば、緊急でない手術を遅らせるとしても、患者は術前に心エコー図を受けるべきである。 それが不可能な場合は、少なくとも中等度の重症度の病変があるものとして患者を管理すべきである。 過去に心エコー図を受けたことのある患者においては、大動脈硬化症は石灰性狭窄症の初期形態であり、進行しうること、狭窄は通常約0.1cm2 yr-1の弁面積の減少により悪化することに注意すべきである。 つまり、前回の心エコー図から2年以内、あるいは症状が進行している場合には、再検査が必要である。

患者を十分に評価した上で、心臓以外の手術の前に大動脈弁置換術が必要かどうかを判断するために、一次手術チーム、循環器医、必要なら心臓外科医と適切に協議する必要がある。 弁置換術が適切でないと判断された場合、麻酔科医は心エコー情報を用いて、関連するリスクの評価を行うことができる。 このことは、患者、家族、一般外科医と話し合うべきであり、十分な情報を得た上で、手術を行うかどうかを決定することができる。 慎重な血行動態のモニタリングが不可欠である。 モニタリングには、血圧の早期変化を検出するための動脈カテーテルが含まれるべきである。 中心静脈アクセスは、血管収縮治療を行うためのルートとなる。 しかし、肺動脈カテーテルは不整脈を誘発する危険性があるため、比較的禁忌である。 術中に経食道心エコーが可能であれば、左心室の充満と収縮力を評価するのに適しているかもしれない。 低血圧は心筋虚血を引き起こし、収縮力の低下という負のスパイラルに陥り、さらなる血圧低下と冠動脈灌流低下を招く。 全身的な血管抵抗を減少させる麻酔技術（局所神経軸技術など）は、細心の注意を払って使用しなければならないが、カテーテルを使用して慎重に漸増した硬膜外および脊髄ブロックの成功例が報告されている。 四肢ブロックは、交感神経緊張への影響がより限定的であるため、単独または全身麻酔との併用で有用である。 例えば、腰神経叢と傍仙骨坐骨神経ブロックの併用は、重症大動脈弁狭窄症患者の股関節骨折の整復に使用されたことが報告されている

ノルエピネフリン、フェニレフリン、メタラミノールなどの全身血管緊張維持薬を手元に置いておく必要がある。 低血圧は、まずこれらの薬で積極的に治療し、その後、根本的な原因、例えば出血の管理を行うべきである。 血圧を麻酔前の正常値に維持することが目的である。

心室充満を確保するためには、洞調律の維持と十分な血管内容積が不可欠である。 不整脈は速やかに治療する必要がある。 新たに発症した心房細動は、特に患者がすでに麻酔されている場合は、除細動が必要である。 洞性頻脈もまた、心筋灌流の拡張期時間を短縮するため、有害である可能性がある。 血漿カリウム濃度をモニターし、正常範囲内に維持する必要がある。 血行動態を不安定にする外科的要因の可能性を考慮し、可能な限り修正する必要がある（例：セメントを必要としない人工股関節の使用）。 すべての弁膜症に対して、適切な抗生物質による予防を行い、厳格な無菌的予防策を遵守する必要がある＜7113＞ ＜2310＞産科麻酔＜9582＞ ＜7629＞大動脈弁狭窄症の妊娠患者に対する管理の選択には、議論の余地がある。 妊娠中は心拍出量や血流量が増加するため、勾配よりも面積で狭窄の重症度を推定することが特に重要である。 局所麻酔、特に帝王切開に必要なT4ブロックは、著しい低血圧のリスクを伴います。 伝統的に、これらの患者には全身麻酔が推奨されており、緊急バイパスや心臓手術の併用が必要となる危険性のある重症例では、現在もそうである。 しかし、ほとんどの麻酔薬は血管拡張を起こし、重要なのは特定の技術よりも麻酔の実施であることを心に留めておく必要がある。

術後管理

大動脈弁狭窄症の患者は、術後もリスクが高くなる。 2001年、周術期死亡に関する国家機密調査報告書は、大動脈弁の面積が1cm2未満の患者、特に駆出率の低下に関連する患者には、高依存環境での術後侵襲的モニタリングと優れた術後疼痛コントロールの適応があることを勧告した4。 局所麻酔法は、この時期にも有効な手段であるが、急性痛症チームまたはその使用経験のある者が定期的に検討することが必要である。 中枢神経軸索ブロックによる血行動態への悪影響を相殺するために、血管収縮剤の同時注入が必要な場合がある。 非ステロイド性抗炎症薬は、これらの患者が術後腎機能障害を起こす危険性があるため、可能であれば避けるべきである。

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