Apophysitis

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Stephen Gilmartin. アポフィーシス、泡を忘れるな、2020年。 Available at:
https://doi.org/10.31440/DFTB.24364

David は12歳の少年で、両足のかかとの痛みを訴えて救急外来に来院した。 彼の痛みは過去1ヶ月間、徐々に悪化している。 彼は熱心なサッカー選手ですが、彼の症状は現在、痛みを我慢してプレーすることができない段階まで来ています。

骨端線は、思春期によく痛みを引き起こす、使いすぎによる牽引損傷のグループを表すのに使われる用語です。 オスグッド・シュラッター病は、誰もが聞いたことがあるのではないでしょうか。 これは最も一般的な骨端症の形態です。 その他、膝蓋骨下極（Sinding-Larsen-Johansson）、踵骨結節（Sever’s）、肘内側上顆（Little League肘の範囲）、骨盤の様々な部位がよく侵される解剖学的部位とされています。 骨軟骨症とは微妙に異なり、骨端部骨化中心の変化によるものである

骨端部とは、骨化中心とは別に骨が成長する部位のことである。 腱や靭帯の付着部位として機能し、身体の成熟とともに最終的には骨と融合する。 急激な成長や骨の弱さに加え、繰り返しの運動により、骨端部の牽引力が増加します。 骨端は筋肉と腱と骨の接合部で最も弱い部分であり、この部分に繰り返し負荷がかかると、骨の断片化や微小分離を引き起こします。 この異常な成長により、その部位は腫れ、痛みが生じます。 成人では、腱や筋肉の損傷につながる。

骨端炎は、女子は10～14歳、男子は12～16歳という成長のピークに最もよく見られる。 従来は男子に多かったが、最近は女子の発症率が高まっている。 これは、この時期の女子のスポーツ参加率の上昇と関係があると思われる。 平均発症年齢は女子の方が若く、これは骨化中心の出現が早いためである。 また、女児は男児に比べ、早期に骨化センターが癒合するため、症状の早期停止が期待できます。 下肢骨端炎では、最大50％の患者が両側の症状を経験する。

いくつかのX線写真を見てみよう

この11歳の男性バスケットボール選手は、かかとの痛みを訴えている。 彼の足首のレントゲンは、踵骨骨端の密度の増加を示しており、これは7歳から14歳のセブンス病の子供に典型的に見られるものです。 踵骨後部滑液包の領域では、急性炎症と同様に脂肪/軟部組織の平面が失われています。

症例提供：Dinesh Brand博士、Radiopaedia.org. 症例より rID: 60324

この12歳の女性長距離ランナーは、膝蓋骨の下側に限局した膝前部痛を訴えています。 膝側面レントゲンでは、膝蓋骨下部のジストロフィー骨化、膝蓋腱近位の微弱な肥厚を認める。 これらの変化は、Sinding-Larsen-Johanssonの診断と一致します。 症例提供：Dr Michael Sargent, Radiopaedia.org. 症例から rID: 6323

この13歳の女性バレーボール選手は、脛骨結節上に進行性の痛みを呈しています。 ジャンプすると痛みが増悪する。 膝外側のレントゲンでは骨端の断片化とその上の軟部組織の腫脹を認め、Osgood Schlatter Diseaseの典型例である。

Osgood Schlatter病の典型的な例です。 症例提供：Dr Hani Salam, Radiopaedia.org. 症例より rID: 9740

この11歳の少年は、悪化した肘の痛みでEDを受診しました。 彼はクリケットの熱心なプレーヤーで、郡の未成年チームに入ろうとしているが、ボーリング中に痛みがひどくなるのを見出している。 肘関節のレントゲン写真では、内側上顆の骨端が広がっている。 これはリトルリーグ肘の診断と一致します。

Little League Elbow from Orthobullets

これは、股関節前面の痛みを訴える14歳の男性長距離ランナーのMRI画像です。 走っているとだんだん痛みがひどくなり、タイムにも影響するようになってきたそうです。 MRIでは前上腸骨棘に骨髄と周囲の軟部組織の水腫があり、急性剥離損傷に見られるような剥離はなく、腸骨筋の起始部が関与している。 これはASIS（前上腸骨棘）骨端炎と一致する。 X線写真は通常正常か、骨盤内骨端炎の微妙な変化を示すのみである

ASIS 骨端炎。 症例提供：Dr Chris O’Donnell, Radiopaedia.org. 症例rID: 31877

病歴と検査

骨端炎は典型的な病歴を持ち、診断は正確な病歴と検査に大きく依存します。 思春期には、患部の局所的な痛みが徐々に出現する。 また、運動量が多く、トレーニング量が増加する時期でもある。 現在、より高いレベルのスポーツに進んでいたり、複数の学年で複数のスポーツに出場していたりすることもあります。 初期症状は、運動開始時の痛みです。 初期段階では、ウォームアップをすると痛みは治まりますが、クールダウンするとまた痛みが出てきます。

臨床検査では、患部の圧痛が確認されます。 患部には軽度の腫脹がある場合もある。 例えば、Sever病では足首の底屈を、Osgood-Schlatter病では膝の伸展を抵抗して、患部の筋肉を収縮させると痛みが再現される。

鑑別診断

病歴や検査で気になる点があれば、他の診断や検査も検討する必要がある。

  • 突然の痛み
  • 発熱
  • 非負担
  • 外傷歴
  • 圧痛部位や患者の年齢が先端部炎に典型的ではない
    • 先端部痛の典型例。

    最も一般的な鑑別診断は、骨髄炎、剥離骨折、骨軟骨炎、ストレス骨折、悪性腫瘍などである。

    以下の症例と添付画像は、考えられる代替診断を頭の片隅に置いておく必要性を強調しています。 患者は骨端炎に適した年齢(10-16歳)で、骨端部位に徐々に生じる痛みを訴えているはずである。 病歴として、運動量が多い、あるいは急に増えたなどの情報があるとよい。

    この肘のレントゲンは、突然の肘内側の痛みで来院した13歳の男性野球投手のものである。 内側上顆は隣接する骨片とともに変位しており、内側上顆剥離骨折と思われる。 隣接する軟部組織の腫脹と関節液の貯留が顕著である。 リトルリーグの肘のX線写真と比較してみましょう。

    内側上顆剥離骨折 症例提供：Henry Knipe博士、Radiopaedia.org。 症例から rID: 41533

    10歳の女性バスケットボール選手が、転倒後に突然発症した膝の痛みで受診しました。 X線写真では、膝蓋骨下部の腱挿入部に骨片が剥離し、その上に中程度の軟部組織の腫脹があり、膝蓋骨スリーブ骨折と診断された。 Sinding-Larsen-Johanssonの異所性骨化症とは対照的な所見です。 症例提供：Yuan Ling博士、Radiopaedia.org。 症例より rID: 69680

13歳女性走り幅跳び選手が、転倒により屈曲した膝を無理に曲げた後の膝前部痛で来院しました。 痛みは強く、ストレートレッグレイズができない。 X線写真では脛骨結節の変位とそれに伴う軟部組織の腫脹を認め、脛骨結節の剥離骨折と考えられる。 オスグッド・シュラッター病でみられる典型的なX線写真の断片化と軽度の腫脹と比較してみてください。

Tibial tuberosity avulsion fracture. 症例提供：Radiopaedia.org。 症例から rID: 12022

13歳の少女が、先週から悪化した足首/踵の痛みを訴えています。 痛みはランニングやサッカーをしているときに増悪する。 過去24時間発熱があり、現在は体重を支えることができない。 足首のX線写真では、腓骨の遠位端にびまん性の軟部組織の腫脹が認められます。 腓骨遠位端の皮質には疑わしい侵食がある。 これらの所見は、腓骨遠位端の骨髄炎を疑わせるものです。 症例提供：Dr Maulik S Patel、Radiopaedia.org。 症例より rID: 10046

8歳の男児がランニング中に徐々に膝の痛みを感じて来院した。 それに伴って腫脹がみられるようになった。 母親は彼がだんだん無気力になっていくのを感じている。 X線側面像では、脛骨後骨端領域の硬化病変に広い移行帯と骨肉腫に特徴的な “Sunburst “型の骨膜反応が認められる。 症例提供：Dr Iqbal Naseem、Radiopaedia.org。 症例より rID: 22814

Investigations

診断は臨床的であるにもかかわらず、ベースラインX線はしばしば有用である。 X線は剥離骨折がないことを確認するのに役立ち、Rachelらの研究では、Sever病患者の最大5%でX線が管理を変えたという。

骨端炎の所見は画像上さまざまで、一部の患者は平膜で放射線学的変化を示さないことがある。 典型的なX線所見は、二次骨化中心での密度上昇と断片化である。 軟部組織の腫脹もしばしば認められる。 MRIでは、体液信号の増加、骨端の水腫、断片化が認められます。

この側面のプレーンフィルムは、Sever病に一致する高密度と断片化を有する踵骨骨端を示しています。 症例はFateme Hosseinabadi博士の提供で、Radiopaedia.orgに掲載されています。 症例より rID: 69971

レントゲンとこのMRI画像を比較すると、踵骨骨端に水腫と断片化があり、隣の踵骨結節に及んでいることがわかります。 これらの所見はSever病の患者によく見られます。

MRIで見るSever病。 症例提供：Dr Paulo A Noronha, Radiopaedia.org. 症例より rID: 63302

Treatment

骨端炎は自己限定的な経過をたどるものです。 4～6週間の安静や活動性の低下により、ほとんどの患者さんは完全な活動に復帰する。 しかし、活動復帰がうまくいっても、症状が残ることがある。 成長中心が融合すれば、症状は完全に消失する。

治療の焦点は、スポーツへの参加を継続できる程度に症状を軽減することである。

回復を促進する方法としては、

  • 鎮痛剤
  • 活動性改善
  • 筋ストレッチおよび筋力強化プログラム

その他、あまりエビデンスのない治療法もあるが また、Sever病では装具やヒールレイズ、テーピングや装具を使用することもある。 手術による短期的な効果は、未熟な骨格に対する潜在的なダメージと比較すると、正当化することはできない。 手術は、ずれた剥離骨折や患部の関節にルーズボディがある場合に選択肢として考慮されることがある。 これらの患者は非常に活動的で競争的な人たちであるため、個人レベルで変化を起こすのは難しいかもしれません。 そのため、青少年スポーツ団体では、試合への参加制限や、反復性疲労を避けるための休養を義務付けているところもあります。

親子でできる簡単なアドバイスとしては、以下のようなものがあります。

  1. 週に1～2日は競技スポーツから離れるようにする
  2. 年に2～3ヶ月はそれぞれのスポーツから離れるようにする
  3. 1スポーツにつき1チームだけに参加する
  4. 早期のスポーツ特化は避ける
  5. トレーニングレベルを1週間から次の週までに10%以上上げない
  6. 良い睡眠、水和、食事の習慣を維持するスポーツをするときは、必ず休息をとる

    7. スポーツをするときは、必ず休息をとる 休息をとった後は、すぐに次の週に移る 。

Take home tips

  • 骨端炎は、運動量の多い青年の骨端に徐々に痛みが生じるのが典型的な経過です。
  • 自己限定性ですが、衰弱性の痛みを引き起こすこともあります。
  • 治療は鎮痛剤、活動の修正、筋ストレッチプログラムに重点を置くべきである。
  • 症状は骨化中心が融合すると確定的に消失する。

見逃せないポイント

  • あらゆる非定型な特徴を適切に調査する必要がある。 骨端部周辺は剥離骨折、骨髄炎、悪性腫瘍の好発部位です。
  • これらの患者は他のオーバーユース損傷のリスクが高いです。 すべての患者は、二次予防のアドバイスを受けるべきです。

And our favorites, the controversies

  • 診断は臨床的ですが、ベースラインのX線は他の鑑別診断を除外するために有用です。
  • There are little evidence showing additional benefit with taping or splints.
  • Custom orthotics can be useful for patients suffering from Sever’s Disease.

David took a month long physio led programme of activity modification and muscle stretching.David was taken a month long physio led program of activities modification and the growth. 彼は、オーバートレーニングを避けるために二次予防のアドバイスを受けました。 彼は現在、症状のない状態でサッカーに復帰しています。

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