Balloon Sinuplasty

Overview

Surgical preparation begins with in-servicing and training of competent operating room team.バルーンシヌプラスティは、手術室での準備とトレーニングから始まります。 AcclarentとEntellusの両装置のメーカーは、バルーンサイナス拡張術(BSD)を行う外科医に対して、日常的に死体や実物大の人工モデルのトレーニングを提供しています。 420>

複数の副鼻腔にBSDを行う外科医は、内視鏡手術野への手術による出血を最小限に抑えるために、後方から前方へのアプローチを考慮すべきである。 必要であれば、蝶形骨疾患を最初に治療し、次に上顎、前頭のBSDを行うべきである。

Fluoroscopy Management

放射線安全、C-armの使用、人員保護の方針については様々であり、この記事の範囲外である。 Acclarent技術で非照明ガイドワイヤーを使用する場合、蛍光透視が必要です。 透視に関する以下のポイントは、手術室での実践で繰り返し出てくるので、繰り返し説明することが重要である：

• 手術室のテーブル上で患者の頭から足を逆にし、テーブル台座によるCアームの障害を避けるように配置する。

• 放射線被曝を最小限に抑えるため、術者と助手は送信ユニット（Cアームの長方形の小さい方の端）からできるだけ離れている必要があります

• クロステーブル側面透視を行うときは送信ユニット（放射線源）を術者と反対側に配置するようにします。 下の画像を参照してください。

  C-armの詳細です。

• 麻酔への干渉を最小限にするため、誘導後に手術室を180度回転させる

• 術者が透視のペダルを管理できるようにすることです。 420>

• 露出時間を最小にするために透視画像をコリメートし、パルス化する。 放射線技師およびAcclarentの担当者は、個々のCアーム装置でこれらの設定を容易に行う必要があります

Decongestion

鼻内アプローチを行う前に、またEntellus装置で鼻内結果を視覚化するために行います。 オキシメタゾリン（アフリン）、フェニレフリン（ネオシネフリン）、希釈エピネフリンなどの局所鼻腔内充血除去剤を投与する。

眼科医が使用するフルオレセインで外用液を染色することで安全性を高める（ほとんどの手術室で外用ウィックタイプを入手可能）。 これにより、心刺激性薬剤の偶発的な注入の懸念が軽減される。 420>

蝶形骨バルーン鼻腔拡張術

蝶形骨の拡張は、直線または30度の角度のガイドカテーテルを中隔と上丘の間の角度に中隔から挿入して開始されます。 カテーテルを蝶形骨後壁まで前進させる必要はなく、しばしば洞底の容易な同定を妨げる。

蝶形骨後壁から離れた位置でカテーテルを維持すると、ガイドワイヤーに小さなカーブが付き、穏やかに前進して洞底を探すのに役立つ。 洞口を探すには、軌道を変えながら数回通過する必要があります。

ターゲットオスティウムから距離を置くことで、ガイドワイヤーのサーチパターンが広がります。

側方透視（下図参照）または、ガイドカテーテルの上方または下方から鼻咽頭屋根を上向きに見た蝶形骨底の透過照明により、洞への進入を確認する。 420>

Lateral fluoroscopy view indicating sphenoid guidewire location and inflated BSD device.

副鼻腔内のワイヤーの位置が確認できたら、ガイドカテーテルを通してバルーンカテーテルを前進させ、副鼻腔内と副鼻腔内のバルーンの長さが等しくなるように副鼻腔の口径にまたがる位置にバルーンを設置します。

光ガイドカテーテルを使用する場合は、バルーンの近位端がガイドカテーテルから出て洞の骨膜に入るところを目視して位置を推定する。

透視ガイドの場合は、バルーンの近位端と遠位端に放射線不透過性のガイドマーカーを使って、骨膜に対する適切なバルーン位置を決定する。

位置決め後、直視下で、通常8～12気圧の圧力で最終直径4～7mmまでバルーンを膨らませる。 これは、副鼻腔の開存を達成するために、すべての骨および瘢痕組織の閉塞を拡張するのに十分である

バルーンを直ちに収縮させる。 バルーンを長時間膨張させても結果は改善せず、組織の虚血による術後浮腫の悪化を促進する可能性がある。

デバイスを抜去し、洞口を直接視認する。 420>

Maxillary Balloon Sinus Dilation

Maxillary Sinus Treatment is accomplished either antegrade or retrograde passage of a wire-guided catheter, depending on the vendor used and surgeon preference.

With the device will withdraw the sinium directly visualization of the ostium.

犬歯窩付近の上顎前壁に穿刺し、上顎洞に進入してエンテルスシステムを展開する。

歯肉粘膜から鋭いトロカールを挿入する前に、口腔粘膜と鼻粘膜に局所麻酔薬と血管収縮薬を注入します。

トロカールを犬歯の歯根の外側と上方、および三叉神経の上顎枝が眼窩下孔から出るときに、そのかなり下方の骨に接触するよう前進させる。 より外側からのアプローチは、上顎内側壁のより良いパノラマビューを可能にします。

Schematic of intrasinus view of the medial maxillary wall demonstrating key landmarks.下の画像をご覧ください。

トロカールで穿刺した後、トロカールのハンドルを上顎歯側に倒し、トロカールのシースを上顎前壁と平行になるよう角度をつけ、トロカールを少しひねる。

外径のカッティングフルートは、この操作を容易にし、トロッカーシースを上顎前方骨内の所定の位置に固定するのに役立ちます。

副鼻腔にアクセスし、小型の光ファイバー望遠鏡で十分に可視化できたら、ガイドワイヤー/バルーンアセンブリの曲がった先端で上顎骨内腔をカニュレーションします。

Endoscopic view of the natural maxillary sinus ost Endoscopic view of the natural maxillary sinus ostium as seen from within the maxillary sinus above the infraostial ridge.See the images below.

Endoscopic view of the natural maxillary sinus ost.See the elements.

エンテルスデバイスによる上顎洞への進入を示します。

エンテルス装置による上顎洞の拡張を行います。

血液や分泌物を除去するために副鼻腔を灌流することは、上顎洞を見るために必要かもしれません。

エンテルスの展開後の内視鏡的鼻内観察では、しばしば内側になった剣状突起を発見し、その後ろに特許取得済みの上顎洞を可視化することができます。

アクラレントは、経口的な穿刺を必要とせず、透視または透過照明装置を必要とすることで、同様の結果を達成します。

蝶形骨アプローチと同様に、アクセスの最初のステップは、内視鏡で直接見ながらガイドカテーテルを上顎の自然の口腔の近くに設置することです。 上顎口は、前述のように蝶形骨突起の後方、篩骨臼の前方に位置する。 上顎口蓋の向きは、傍矢状面や垂直面よりも水平面に近いので、カテーテル先端の配置とガイドの湾曲は下方に向けられるべきであることを思い出す。

この位置でのガイドの配置は通常、先端を鼻孔内の上方に向け、切歯の後方の面に向けてカテーテルを挿入し、水平を超えて約110度まで横回転すると容易になる。

湾曲したガイドワイヤーを緩やかに順次進退させると、最終的に副鼻腔にワイヤーが通過する。

蛍光顕微鏡を使用して、ワイヤーによる副鼻腔への侵入を促進し、軌道の誤りや副鼻腔ではなく鼻咽頭への半月板からワイヤーの通過を示すことができる。

前方後円面(PA)の透視、またはライト付きガイドワイヤーによる上顎洞前壁の透過照明により、適切な位置を確認する。

バルーンをガイドからワイヤーに通し、カテーテル先端から洞底に到達させる。

洞底にバルーンを正しく設置しないと、バルーンを膨らませたときに誤って洞底に入れたり出したりして、バルーンを収縮させて再設置しなければならないことがある。

所定の直径と適切な圧力まで膨張させた後、直ちにバルーンを収縮させ、角度のついた望遠鏡で洞口を観察する。

Frontal Balloon Sinus Dilation

Atraumatic and reliable access to the frontal sinus is the most promising aspect of BSD, both for surgeons and patients.バルーンバルーン拡張術を行うには70°の望遠鏡が必要となる場合があります。 FESSや前頭洞の解剖学の愛好家にとって、BSDは本来の前頭洞の凹みについて新鮮な視点を提供してくれる。 様々な閉塞性細胞を意図的に残し、サイナスアクセスを得るために迂回することになります。 420>

前頭洞BSDは以下のビデオに描かれています。

Frontal sinus balloon dilation.このビデオでは、前頭洞のバルーン拡張が紹介されています。 この動画ではethmoidectomyが行われています。 デバイスのマレブル部分は前頭洞の凹部内でプローブとして使用されます。 前頭洞に滑り込ませた後、バルーンを膨らませます。 内視鏡で前頭洞の開口部が拡張されたことを確認し、骨片を除去して手術は終了します。 ビデオ提供：Vijay R Ramakrishnan, MD.

処置は蝶形骨と上顎のアクセスと同様です。 カニュレーションを容易にするため、ガイドカテーテルが真洞口に近接している必要はない。 この場合、術前にCTスキャンを確認し、手術室でスキャンできるようにしておくことが最も必要である。 ガイドは一般的に中鼻甲介の腋窩後方、尾状突起の後方、篩骨臼蓋の前方に設置する。 下の画像を参照してください。

前頭部流出部のBSDのための適切なテクニック。

洞口の検索は一般的に内側から外側へと進むが、前後方向の寸法を考慮または探索しない場合は困難に遭遇することがある。 そのためには、鼻腔底に対するガイドカテーテルの角度を変える。

最終的には、透視下でのトライアル、またはライト付きガイドワイヤーで副鼻腔に進入する。 副鼻腔が適切にカニュレーションされると、明るい正面透過照明が現れます。 下の画像を参照してください。

Transillumination confirming appropriate frontal lighted guidewire placement.下の画像を参照してください。

バルーンを進める

前頭洞は、他の洞に比べ非常に長く、しばしば蛇行します。 流出口の全長を拡張するためには、24mmのバルーンが必要な場合がある。

流出部の長さおよび拡張に対する反応は、側面またはPAの透視検査で明確にわかる。 光ファイバーによるガイドワイヤーでは、最初の拡張がうまくいったかどうか、より推論する必要がある。

ライト付きガイドワイヤーの装着と効率は、バルーンの近位端が前篩骨屋根のできるだけ高い位置にあることを確認することが重要である。

バルーン位置を前頭流出部に合わせ、拡張したセグメントの長さを最大化する。

Subtleties in Technique

Acclarent deviceへのいくつかの改良は、外科医にターゲット洞へのガイドとガイドワイヤーの最大の操作性を提供するために開発されました。

スコープハンドの中心指の間で操作できる一体型のハンドル装置により、外科医はガイドを安定させながら、もう一方の手でガイドワイヤーとバルーンを自由に操作し、最大限の触感で操作することができます。 メーカーでは、これを「リリーバサイナス・ガイド・カテーテル・ハンドル」と呼んでいます。 下の画像を参照してください。

内視鏡で使用するフレキシブルサイドキックのカテーテルハンドルは、ガイドワイヤーの触覚を最大限に操作できるよう片手でも使用できるようになっています。

上顎洞の拡張は、鼻腔に挿入する前にフレキシブルハンドルを回転させて位置決めするのが最適です。

ガイドワイヤーのハンドルを操作する位置にある。

レリーバソロサイナスバルーンカテーテルは、注射器のプランジャーのようにガイドを通してバルーンを前進させることができるため、バルーンの位置決めを容易に行うことができます。 これは、カテーテル先端をガイドに通しながら、カテーテル近位端の側面に取り付けられたルアーロックハブに力を加えることで実現されます。

Luer-lock configuration on the balloon catheter for application of pressure during insertion.下の画像を参照してください。

サイドキックおよびソロデバイスとライト付きガイドワイヤーの使用は、バルーンカテーテルにある正しい事前展開の設定と事前挿入深度のための一連のマーキングによって、さらに容易になりました。

BSDバルーンカテーテル上のマーキング。