Biopsy Site for Detecting Helicobacter Pylori Infection in Patients with Gastric Cancer

Discussion

最新のシドニーシステムでは胃炎とピロリの状態を適切に評価するために肛門、コーパス、角膜の生検標本を採取することが推奨されています。 培養，組織学，迅速ウレアーゼ試験などの生検ベースの方法でH. pyloriを検出するための適切な生検部位については，いくつかの論争がある。 これらの診断法の性能を評価した研究によると、非潰瘍性ディスペプシアや消化性潰瘍の患者では、肛門生検検体は優れた感度と特異度（90％以上）を有していることが示されている。 また、H. pyloriの検出についても、肛門または口角部生検は体部生検に比べ感度が高いことが報告されている。 しかし、これらの知見は、胃潰瘍のような他の疾患スペクトラムには適用できず、肛門生検だけでは不十分であり、H. pylori検出のためのより良い部位としてコーパス生検が推奨されている。

本研究の結果、胃癌患者におけるH. pylori検出の感度は、肛門検体よりもコーパス生検検体の方がはるかに高いことが示唆された。 先行研究では，組織学的に評価されたH. pylori感染率は我々の結果よりも低かった。 Zhangらは，早期胃癌（EGC）のH. pylori感染率は52.4％と報告している。 H. pylori検出率は，肛門側および口角側の検体に比べ，口角側の検体で最も高かった（それぞれ50.7％対35.0％，34.6％）． Craanenらは、腸管型EGCの61.3％、びまん型EGCの54.5％にH. pyloriが検出されることも示した。 一方、榎本らは、外科的切除標本における H. pylori 感染の検出率が 97％以上と非常に高いことを報告している。 彼らの研究では、H. pylori検出率は、antrum lesser curvatureで30％、corpus greater curvatureで100％と、検査した胃の部位によって有意な差があった。 その結果、各部位のH. pylori検出感度は55％、95％とほぼ同等であり、胃癌患者におけるH. pylori感染の検出には、コーパス生検が評価されるべきであると考えられた。 また，コーパスバイオプシーにアンタルバイオプシーを追加しても，それ以上の効果は期待できないことが示唆された． しかし，萎縮や腸上皮化生などの前がん病変を十分に組織学的に評価するためには，肛門生検が必要である可能性がある。 ピロリ菌が消失する可能性のある環境である腺萎縮や腸上皮化生を有する患者では、活動性ピロリ菌感染の診断は困難である。 萎縮の程度が進むにつれて、活動性H. pylori感染の有無は減少するようであるが、これは、粘膜がH. pyloriにやさしい正常表層上皮細胞からH. pyloriに不利な腸上皮化生に変化することが関係していると考えられる。胃癌患者ではHelicobacter pylori感染とそれに伴う腺萎縮と腸上皮化生を伴う慢性胃炎の合併がよくみられる。 本研究では，萎縮や腸上皮化生が高度になるにつれて感度が低下することが示された． また，H. pyloriが検出されない偽陰性検体では，中程度の萎縮や腸上皮化生が多くみられた． したがって，今回の結果は，胃癌患者において前庭粘膜の腺萎縮や腸上皮化生が多いためにH. pyloriの状態を十分に評価できないというこれまでの知見を支持するものであった。

今回の結果から，小弯側のH. pylori検出感度が80％であることが明らかとなった。 この結果は、大弯側と比較するとかなり低いものであった。 H. pyloriの慢性感染により萎縮と腸上皮化生が肛門から始まり、小弯側に沿ってcorpusに進展している。 Cassaroらは、小弯に沿った広範囲の腸上皮化生（いわゆるMagenstraβe）あるいはびまん型（胃全体に及ぶ）が胃癌のリスク上昇に関連すると報告しています。 したがって、胃癌患者において、小弯側は大弯側に比べて腸上皮化生が起こりやすいため、H. pylori検出のための生検部位としては適さない。 しかし、除菌後に萎縮や腸上皮化生の程度を評価するため、あるいは組織学的変化の改善を評価するために、小弯側コーパスからの生検を行う必要がある。

H. pylori感染と胃癌発症の関連はよく知られている。H. pylori感染は胃癌の発癌の初期状態において一定の役割を果たすと考えられ、粘膜から消失する傾向があり、腺萎縮や腸管形質転換が起こる。 胃がん患者において、腺萎縮・腸上皮化生を伴う粘膜でH. pyloriが消失したからといって、H. pyloriが宿主の将来の発がんに影響を与えないとは言い切れない。 この研究では、ピロリ菌は肛門から消失したが、萎縮や腸上皮化生が比較的少ない上体大弯に残存していた。 最近の前向き研究では、ピロリ菌の除菌により、前がん病変（萎縮や腸上皮化生）のないピロリ菌保有者では胃がんの発生が有意に減少することが示唆されています。

UBGCで実施した迅速ウレアーゼ検査の感度・特異度は96％・100％であった。 Wooらは，迅速ウレアーゼ検査で陽性を得るのに最適な胃の部位は肛門であることを示唆した。 しかし，最近の研究では，胃潰瘍患者では胃腺萎縮や腸上皮化生が多いためか，迅速ウレアーゼ検査によるH. pylori検出率は肛門部より体部で高いことが示された． UBGCと肛門のウレアーゼ検査成績の比較は，肛門のウレアーゼ検査用追加検体を採取していないという制約のため，本研究では不可能であった． しかし、UBGCでの迅速ウレアーゼ検査の感度（96％）および特異度（100％）は非常に高く、また、肛門側粘膜の萎縮や腸上皮化生がより多いことから、胃癌患者のH. pylori検出には、萎縮や腸上皮化生の重症度評価を必要としない場合は大弯側の迅速ウレアーゼ検査で十分である可能性が示唆された

この研究ではいくつかの限界があった。 第一に，本研究の結果は，前癌病変の有病率が欧米人よりはるかに高い東アジアの集団にのみ当てはまる可能性があること，第二に，胃癌の前癌病変の有病率が欧米人よりはるかに高い東アジアの集団にのみ当てはまる可能性があることである。 第二に，本研究のデータには，若年例（< 40歳，n = 7）および心窩部（n = 9）が少数含まれていることである。 これらの珍しいタイプの胃癌は稀であるが、前癌性変化が少ない可能性がある。 第三に，迅速ウレアーゼ検査，血清検査，組織検査で少なくとも2つの陽性結果を示した場合のみ，H. pylori陽性とした。 これらの基準はH. pylori検出の感度を低下させる可能性がある。

結論として、我々の研究は、胃癌患者のH. pylori検出には、上体大弯の生検標本を採取して迅速ウレアーゼ試験または組織検査のいずれかを行えばよいことを示すものである。 大弯側でH. pyloriの検出感度と特異度が高いのは，肛門側や小弯側に比べて萎縮や腸上皮化生が少ないためと思われた＜3672＞。