Bloodstream Infection

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Bloodstream Infections

BSI は緑膿菌による最も深刻な感染症の一つで、死亡率は60%に達します。 米国の49の病院からのデータを含む全国規模のSCOPE（Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance）の報告によると、1995年から2002年までの緑膿菌院内BSIの発生率は、入院患者1万人あたり2.1人であったとされている。 緑膿菌は院内BSIを引き起こすグラム陰性菌の中で3番目に多く、全症例の4.3％を占めた。 ICU では、緑膿菌は BSI に関与する分離菌として 5番目に多く、全症例の 4.7% を占めており、ICU 以外の病棟では 7番目に多く、全症例の 3.8% を占めています48。米国外では、緑膿菌は院内 BSI のさらなる症例に関与しているとされています49。 2007年から2010年にかけてブラジルの16の病院からデータを収集し、前述のSCOPE調査と同じ方法を用いた監視研究では、院内BSI全体の8.9%が緑膿菌に起因していました。

緑膿菌BSIの危険因子には、免疫不全、入院歴、以前の抗菌薬曝露、高齢、手術歴、侵襲的器具があります50～52。 これらの危険因子の多くは、関与する病原体に関係なく、BSIとの関連を示している。

緑膿菌BSIによる院内BSIの死亡率は、最も高いものの一つである。 大規模なサーベイランス調査から報告された粗死亡率の大部分は、39%から60%の範囲である。 53-55 研究によって死亡率に大きな幅があるのは、BSI に関連する転帰に影響を与える要因が多数あることを反映しています。 緑膿菌の BSI では、高齢、高い急性生理学的および慢性健康評価 II (APACHE II) スコア、敗血症、機能状態の低下、多剤耐性菌、および不適切な初期抗菌療法がすべて死亡率のリスク上昇と関連しています51,54-57

多剤耐性 (MDR) も死亡率上昇の危険因子とされることが分かっています。 MDR緑膿菌の死亡率は、非MDR株に比べて2倍から3倍高い53,58。不適切な初期経験的治療が死亡率上昇の主因であるため、MDR率が高い場合は経験的治療のための併用療法が保証される59

緑膿菌BSIの主な特徴として、壊疽性外熱の発生があげられる。 緑膿菌の病原性ではないが、これらの特徴的な皮膚病変の存在は、この病原体を強く疑うべきである（「皮膚・軟部組織感染症」参照）

BSIの治療は、単独療法と併用療法の論争が中心である。 60 これらの研究の主な限界は、多くの研究で単剤療法はアミノグリコシドのみであり、緑膿菌BSIの治療には最適でないことである61。 メタアナリシスでは、併用療法は単剤療法よりも優れていると結論付けているが、5つの研究のうち4つが単剤療法でアミノグリコシドを使用していた62。併用療法を支持する古い研究には他にも多くの限界がある。 重症患者が併用療法を受けるという適応症による交絡は、この問題を扱う研究のもう一つの限界である。 併用療法を支持するもう一つの理由は、2つの抗菌薬（通常はβ-ラクタム系とアミノグリコシド系）の相乗効果が期待できることである。 in vitroおよび動物実験では、この併用療法の有用性が示されているが、臨床試験では相反するデータが得られている60,63。抗菌薬耐性の出現を防ぐことも、併用療法を支持する理由としてよく挙げられるが、これを支持するデータはほとんど存在しない。 耐性菌の出現を防ぐには、併用療法よりも、適切な用量を適切な頻度で最適な期間投与することの方が重要であると考えられる。

全体として、より最近の研究の大部分は、併用療法と最終療法のための単剤療法との間の生存利益を示していない64-68。 しかし、ほとんどの研究者による主な結論は、併用療法と単剤療法の有効性の問題に明確に答えるために大規模な無作為化臨床試験が必要であるということである。

併用療法の使用は、特に多剤耐性率が高い患者のいる医療機関で、重症患者のBSIの経験的治療として強く考慮されるべきである。 併用療法を行うことで、感染した緑膿菌に対して少なくとも1種類の抗菌薬が有効であることを確認することができる。 その上で，薬剤感受性プロファイルが明らかになった時点で，単剤へのデスケーリングを検討する必要がある。 特にアミノグリコシド系薬剤を含む併用療法では、腎毒性が増加するため、単剤への絞り込みは重要である67,68。 単剤療法と比較して併用療法で起こりやすいその他の有害事象には、Clostridium difficile感染症のリスク増加、他の多剤耐性菌によるコロニー形成に対するヒト微生物叢の保護作用のさらなる変化、および真菌感染症がある。

緑膿菌に有効な抗菌薬と適切な用量を表221-3に示す。 ポリミキシン類（コリスチン、ポリミキシンB）は、他の抗緑膿菌薬に劣るため、他の選択肢がない場合は、MDR P. aeruginosaにのみ使用すべきである69。 Moriyamaらは，MDR P. aeruginosa感染患者3例に対し，ceftazidime（6.5～16.8 g/日）またはaztreonam（8.4 g/日）とtobramycinの連続投与を行い，良好な治療成績を得たと報告している70。この方法の根拠は，βラクタムの抗菌力が，細菌の最小阻害濃度以上にある時間により決まるため，抗菌力増強のためには抗菌剤濃度が高くなることが必要と考えられるため，β-lactamsの連続投与を行うことにしたものである。 連続注入を行うことにより，β-ラクタム薬の濃度が投与間隔の全期間にわたって最小発育阻止濃度以上であることが保証されるが，間欠投与では濃度が最小発育阻止濃度未満となる可能性がある。 しかし，この治療法をさらに検証するためには，今後の臨床試験が必要である

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