Case-based learning: anxiety disorders

Anxiety is common mental health condition that affects approximately 6.6% of people in England each week, along with one in six adults experiencing or being identified as the common mental health condition per week,
（不安は、成人の6人に1人が1週間に経験する、または持っていると確認される一般的な精神健康状態です。 データによると、女性は男性と比較して不安症と診断される可能性がほぼ2倍であるが、その理由は不明である
。 多くの人が精神的健康状態（不安やうつなど）の影響を受けているにもかかわらず，16～74歳の成人のうち，その治療にアクセスできているのは39％に過ぎない
。

精神的健康状態は一般的に時間とともに悪化し，社会活動，人間関係，キャリア成績，学業，一般的生活の質に悪影響を与えることがある
。 そのため、全般性不安障害（GAD）などの状態を呈する患者は、しばしば地域で受診し、薬剤師は利用可能な治療選択肢に関する情報を提供することで、患者のQOLに大きな影響を与える機会がある
。 時折不安になることは日常生活の正常な側面であるが、持続的な症状は不安障害の存在の可能性を示すことがあり、それはしばしば衰弱させることがある。 また、不安は頻脈や多汗などの生理的反応を誘発することが知られている
。 機能障害」は、病気が通常の日常業務の一部を遂行する人の能力をどの程度制限するかを説明するためによく使われる用語であり、不安は程度の差こそあれこれに影響を与えることがある
。 さらに、アルコールおよび違法薬物の使用、特に覚せい剤および幻覚剤の使用は、より高い発症率と関連することが研究で示唆されている
。 また，小児期の虐待や性的虐待の事例も，不安やうつ病の潜在的な原因因子として同定されている
。 しかし、不安の影響を受ける患者の範囲は広く、原因不明であることが多い。

不安の種類

不安障害は、以下を含むいくつかの障害を包括する用語である：

• GAD；
• パニック障害；
• 恐怖症；
• 選択性ミューティスム；
• 分離不安；
• 社会不安障害
  。

不安障害の最も一般的なタイプは以下の通り：

• 社会不安障害-これは不安の最も一般的な形態と考えられる；最大で50％のケースで、11歳までに個人に存在する
  。 症状としては、社会的なパフォーマンスに対する持続的な恐怖、パニック発作、人前で恥をかくことに対する大きな恐怖などがあります
  ;
• 恐怖症障害-これは広く場所、状況、物体、動物に対する恐怖を指します。 たとえば、広場恐怖症は単に広い場所が怖いだけと思われがちですが、もっと深刻で、うまくいかないと脱出したり援助を受けたりするのが難しい場所にいることへの恐怖も含みます

回避行動は社会不安障害と恐怖症の両方に共通しており、患者は恐怖の刺激に遭遇しないよう積極的に試みます（たとえば広場恐怖症の場合のように、外に出るのを避ける）、
。 この行動は、機能的な能力を維持する患者の能力に大きな影響を与える可能性がある。

症状と診断

症状には、落ち着かない気持ち、動悸、集中力の問題、制御できない心配、睡眠障害、一般的な過敏性
などがある。

不安の診断は、まずGPが以下を総合的に検討した上で行われる：

• 患者の症状発現；
• 症状の頻度；
• 苦痛の重症度；
• 機能的障害。

物質誤用の履歴、併存疾患、過去の病歴は、診断への全体的なアプローチの一部として考慮されるべきである
。

さらに、正式な診断が下される前に鑑別診断が考慮されなければならない。 貧血および甲状腺機能亢進症は、いずれも不安障害の症状を示す可能性があるため、除外および／または治療が必要な2つの疾患である
。 正しい診断がなされるように、血液分析およびさらなる検査が必要な場合がある
。 National Institute for Health and Care Excellence（NICE）が述べているように、Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersなどの診断ツールは不安障害に利用することができる
。 その基準には、実際のリスクとは不釣り合いな絶え間ないコントロール不能な心配が6カ月以上続き、次の症状のうち3つがあることが含まれます：

• 疲れやすい；
• イライラする；
• 筋肉の緊張；
• 集中力低下；落ち着かない・神経質；
• 睡眠妨害
  。

疾患分類ツールである「国際疾病分類第10版」でも同様の基準
があります。 また，不安症に対するGAD-7質問票やうつ病に対するPHQ-9（personal health questionnaire-9）など，医療専門家が患者と共に取り組める資料もある
。 質問は通常、過去2週間に特定の症状がどの程度の頻度で発生したかを問うものである。 GAD-7およびPHQ-9はいずれも、評価者が不安とうつ病を区別し、治療の指針となりうる症状の重症度に関する指標を提供することを可能にする。 これらは一般的に、患者との初診時にGPが尋ねるもので、以下のような質問が含まれることがある。 過去2週間、神経質、不安、または切羽詰まった感じに悩まされたことがどれくらいありましたか」

GAD-7質問票は、その提示の重症度を決定するツールとしても使用でき、5以上、10以上、15以上（21点中）はそれぞれ、軽度、中度、重度の不安を指す
。 スコアが高いほど機能障害と強く関連するが、提示の個々の特性は患者の治療方法に影響する。

治療

薬物療法

軽度の不安を持つ患者には、薬物療法は推奨されない。 しかし、NICEガイドラインによると、重大な機能障害が存在する場合には、薬物療法が推奨される
。 第一選択の薬物治療には，選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI；例えば，セルトラリンまたはフルオキセチン）
が含まれる。

SSRIはGADに広く使用されており，しばしば忍容性も良好である。 また、心電図異常や発作のリスクが低いため、他の類似の適応症の薬よりも過量投与時の安全性が高いと考えられている
。 選択的セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI；デュロキセチン、ミルタザピンなど）は適切な代替薬であり、プレガバリンは他の薬が適さないか忍容性が低い場合の三次選択である

薬理療法で患者の期待を管理することが重要である。 患者が薬の効果を実感するまでに4～6週間かかるという明確なメッセージを伝えることは，指示通りに薬を服用することを保証するために不可欠である。 また、治療開始前に、副作用や休薬プロセス（関連する副作用など）についても患者に説明する必要があります
。

SSRIによく見られる副作用としては、食欲異常、不整脈、集中力低下、錯乱、胃腸不快感、睡眠障害
が挙げられます。 副作用の発現率は、治療開始後2週間以内が最も高いと報告されている
。 一般的な副作用は時間とともに改善する傾向があるが、性的機能不全が持続することがある
。 特定の患者群（若年成人、小児、自殺行為の既往のある患者など）では、SSRIの投与により自殺念慮や自傷行為のリスクが高まるため、30歳未満では投与開始後4週間は毎週見直しを行う必要があります。 自殺行動の再発リスクが懸念される場合、医療専門家は地域の危機管理チームまたは在宅治療チームに助言を求めるとよいでしょう。SSRIは一般に不安に使用される他の薬剤よりも安全性プロファイルが優れていますが、この場合、頻繁なモニタリングが必要かもしれません

SSRIは、心電図の測定でQT間隔の延長により生じるQT延長症候群のリスクをもたらすいくつかのクラスの薬剤のうちの1つです。 これは、トルサード・ド・ポアンツ（特定の種類の異常な心拍）を引き起こし、心臓突然死の可能性があります
,
。

SSRI中止症候群（精神的・生理的症状を併発する治療の突然の中止）の発生を最小限に抑えるため、SSRIをゆっくり中止することが重要である；最も一般的なものは吐き気、めまい、頭痛および無気力
。 7152>

選択的セロトニン再取り込み阻害薬および選択的セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬に関する考察

セロトニン症候群はSSRIおよびSNRIの使用で起こりうる重大な副作用である。 セロトニン作動性薬物の使用により誘発される5-HT1Aおよび5-HT2A受容体の過活性化の結果として生じる
。 症状は通常、錯乱や興奮から、発作、不整脈、意識消失などのより重篤な症状まで多岐にわたる
。 患者がトラマドールやメトクロプラミドなど、脳内のセロトニン濃度を上昇させる他の医薬品を服用している場合、本症のリスクは高くなります。 また、スマトリプタンを含む5-HT1Fアゴニストや、同じ作用を持つ薬を組み合わせて服用することも、リスクを高める可能性がある

関連するリスクにもかかわらずSSRIを開始することを決定した場合、患者には、NHSウェブサイト
で見つけられるか印刷できる本症に関する適切な情報を提供する必要があります。 患者がセロトニン症候群の症状を経験した場合、すぐにかかりつけの病院に連絡するよう助言されるべきである。 セロトニン症候群と並んで、SSRIは低ナトリウム血症に関連し、頭痛、不眠、神経質、激越などの症状を持つ抗利尿ホルモンの不適切な分泌を助長することが知られている

。

不安障害の患者は、障害の重症度が要求するほど頻繁にモニターされるべきであり、これは患者を保護し、生活の質を向上させるために不可欠である。 British National Formularyのガイダンスでは，SSRIを開始する患者は開始後1～2週間ごとにレビューし，4週間後に反応を評価して薬剤の継続が適切かどうかを判断すべきであるとされている
。 NICEガイドラインではこれを発展させ、臨床的有効性を評価するために薬物療法を3か月ごとに見直すことを奨励している

非薬物療法

患者には、アルコール摂取を最小限に抑え、リラックスできる活動をする時間を作るよう助言する。 また、運動は精神衛生を改善することが示されているため、週に150分の中強度運動（例：ウォーキングやサイクリング）を目標に、毎日運動するように勧める必要があります
。 ある研究では、運動をしている人は、メンタルヘルス不調の日数が43.2％少なく、チームスポーツがメンタルヘルス負担の軽減と最も関連があることが示されています

心理療法

認知行動療法（CBT）は不安を持つ人によく用いられる心理療法です。 この療法は、否定的な思考をより構造化された思考パターンに変換することを目的とし、その後、患者が肯定的な思考を促すために自分の思考プロセスに変更を加えるのを支援するものである。 CBTは、継続的な不安を呈する患者に適しており、患者の病歴は考慮しない
。 この種の治療は、軽度の不安を有する患者、薬物療法への追加として、または薬物療法を望まない患者に対して有用である場合がある。 7152>

Guided Self-help-訓練された療法士の支援により患者がコースに取り組むことができるプロセス-およびカウンセリングは、NHSを通じて利用できる他の治療法で、軽度の不安症の患者または処方薬の補助として有用な場合がある
。

専門医の紹介と自殺リスク

患者が以下のような場合、専門医の紹介を検討すべきである：

• 初期治療に反応しなかった；
• アルコールまたは物質誤用などの共存疾患がある；
• 著しい自殺リスクが存在する。

医療専門家は常に、自傷行為に関する患者の感情を率直に話し合い、処方薬や違法薬物の使用など、他の寄与要因を考慮しながら自殺リスクを評価する必要がある。 医療専門家は介入する機会をとらなければならない。例えば，患者を緊急の精神保健評価に紹介したり，深刻な懸念の場合には救急サービス
に電話したりする。

英国では，地域別のコミュニティプログラムや慈善団体Anxiety UKが，患者に不安管理に関するさらなるアドバイスを提供している。 しかし、多くのプライマリケアネットワークでは現在、社会的処方者を募集しており、この処方者は、個々のニーズにより適した地域のグループへの参加を患者に指示する能力を有することになる。

Case studies

*すべてのケースは架空のものです

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