Clinical & Medical Case Reports

寄生虫疾患は、過密で、水や排泄物の管理が不十分な貧困地域に特有の健康障害を反映して、世界中で最も重要な疾病の1つである。 アミビアス症は公衆衛生上の重要な問題であり、特にメキシコはその流行地である。 この病気は、世界で3番目に重要な寄生虫疾患です2,3。有病率は約10％で、発展途上国や熱帯地域では50～80％に達します。 合併症に伴う致死率は0.1〜0.25％と推定されています。 メキシコでは下痢性疾患が減少し、この病態の発生率も過去20年間で減少しましたが、依然として罹患率第12位の間で、実際には第6位となっています2。 アミビアス症は大腸を侵しますが、腸管外の臓器では肝臓が最も多く侵されます。 感染症は、無症状キャリアー状態、大腸炎、膿瘍形成や穿孔など、さまざまな症状を呈します。 解熱性Entamoeba trofozoitosは門脈系を経由して大腸から肝臓に移動し、浸潤性疾患の原因となることが明らかにされている。 腸管侵入は、粘膜表面の “シャツボタン “潰瘍を特徴とする4,5。まれに、疾患経過が長い患者では、”アメーボマ “や肉芽腫として知られる外植性の炎症性および恐怖性病変を生じ、その発生率は1.5〜8.4%である5-7。アメーバ大腸炎時の壊死した組織は、おそらく細菌感染との同時性に、広範囲にわたる炎症反応と偽腫瘍病変と置換される。 アメーバ腫は単発または多発性で、通常20～60歳代の男性に発症する。 発生部位は盲腸、盲腸虫垂、直腸S状結節の順で頻度が高い。 8文献を調査したところ，膵臓およびVater ampullaアメーバの既報はない． 本症例は画像診断で疑われなかったこと，Vater ampullaに病変が浸潤しているものの黄疸がないことから，疑うことが困難であり，Whipple法による外科的切除が行われたが，稀な症例のため管理についてコンセンサスが得られていない． 鑑別診断としては、結核腫、リンパ腫、腺癌、クローン病、非定型真菌症、動静脈奇形、憩室炎などの回盲部腫瘍が挙げられる9、10 組織学的には、粘膜下層に進展した潰瘍様のフラスコを観察でき、壊死性・炎症性の広範囲滲出液を伴っている。 10

術前診断は非常に難しく、一般的にはバリウム注腸で複数の変化が確認され、狭窄や腫瘍のような画像は最終報告に混乱をきたすことがあります11。 超音波検査や造影CT検査では、癌と区別のつかない大腸病変を検出することができ、侵襲性アミビア症を疑うことはできない。この目的のためには、できればインドシアナグリーンライトと直接撮影による結腸鏡検査と病理組織学的検査が必要である12。 本症例のように急性腹症を呈する緊急症例では、アメーボマ診断の疑いは必須ではなく、手術所見により病変が確認され切除されれば、その後の病理組織学的解析により解決される13。メキシコのRodea and colsは1970年から2007年の緊急腹部手術25,840例を解析し、129例のアミビアスによる大腸合併症を認めた。 その結果、アメーバ症は6例しか報告されておらず、いずれも右結腸で、急性腹症や腸閉塞の症状を呈し、手術後に病理組織学的検査で診断されたものであった14。本例では、穿孔を合併したおそらく悪性の右結腸腫瘍の存在により、腫瘍学的基準での拡大小腸切除が正当化された。 アメーボマは大腸の未発症腫瘍の鑑別診断に含まれなければならない。さらに、アメーボマは切除を必要としないため、大量出血、閉塞、穿孔などの合併症がなければ、補足調査までの偶発的所見の場合は切除しないことが正当化される15

しばしばアメーボマは内科的に治療でき良い結果が得られることがある。 しかし、大腸穿孔のような複雑な症例では、反応が悪く、手術が唯一の選択肢となる16。推奨される内科的治療は、メトロニダゾールの5～10日間の経口投与（750mg、8時間ごと）、およびFuroato of Diloxanida or Paromicinaなどの抗アミビア薬の腔内投与17。治療4ヵ月後には、大腸内視鏡を実施して改善を確認し、8ヵ月後には完全に寛解しなければならない18、19

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