Controversies in the Diagnosis and Management of Cellulitis
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あなたはある午後、地元の救急診療所で、関節リウマチのXさん（40歳女性、メトトレキサート服用）に遭遇しました。 彼女は3日前にガーデニングをしているときに、鋤を間違えて左足首を切ってしまった。翌日、傷の周りに乳白色の紅斑があり、それが進行している。 現在、足首外側とふくらはぎ遠位部に発赤、熱感、軽度の腫脹があり、リンパ管炎の兆候はなく、変動はない。 足関節は容易に動き、痛みもない。 彼女は無熱で元気そうなので、PMDと相談し、溶連菌とMRSAの両方をカバーするために、バクトリムとケフレックスを投与することにした。 以前から両足のむくみがあり、慢性リンパ浮腫とCHFのせいとされていたが、現在は両足首と下腿に発赤と痛みがある。 発赤と腫脹の重症度から、あなたはこの患者を蜂巣炎として治療することを選択し、バンコマイシンを注文し、入院命令を出す。
後日、2人の患者のことを思い出し、自分の治療計画について心配になりました。 免疫抑制された女性は蜂巣炎で入院したほうがよかったのでしょうか？ 患者が治療の失敗をしやすい要因は何なのか？ 蜂巣炎には常にバクトリムとケフレックスの両方を処方する必要があるのか（SSTIに関するIDSAガイドラインを参照）？ そして最後に、2番目の患者はうっ血性皮膚炎であった可能性があり、もしそうなら、本当に抗生物質と入院が必要だったのでしょうか？ 7742>
PICO Question
今月のジャーナルクラブの性格上、特定のPICO Questionは設けられませんでした。 その代わりに、診断精度、抗生物質の選択、治療失敗のリスク要因、処方方法など、蜂巣炎の管理を取り巻くいくつかの論議を呼ぶ問題に注目しました
Search Strategy
今回も、ジャーナルクラブの性質から、特定の検索戦略は実施されませんでした。 医学文献から最近のインパクトのある論文を選択しましたが、非常に議論の多い内容であったこともあります。
論文
論文1: Peterson D, McLeod S, Woolfrey K, McRae A. Predictors of failure of empiric outpatient antibiotic therapy in emergency department patients with uncomplicated cellulitis.（「単純性蜂巣炎の救急部患者に対する外来抗生物質治療の失敗」）。 Acad Emerg Med. 2014 May;21(5):526-31
ANSWER KEY
記事2：Pallin DJ, Camargo CA Jr, Schuur JD. kin infections and antibiotic stewardship: analysis of emergency department prescribing practices, 2007-2010, West J Emerg Med.の記事2。 2014 May;15(3):282-9.
ANSWER KEY
記事3: Weng QY, Raff AB, Cohen JM, Gunasekera N, Okhovat JP, Vedak P, Joyce C, Kroshinsky D, Mostaghimi A.Costs and Consequences Associated With Misdiagnosed Lower Extremity Cullulitis.の記事3(4):Mostaghimi.A. JAMA Dermatol. 2016 Nov 2
ANSWER KEY
記事4：Moran GJ, Krishnadasan A, Mower WR, Abrahamian FM, LoVecchio F, Steele MT, Rothman RE, Karras DJ, Hoagland R, Pettibone s, Talan DA.の記事です。 セファレキシンとトリメトプリム・スルファメトキサゾールの併用とセファレキシン単独の合併症のない蜂巣炎に対する臨床的治癒の効果。 無作為化臨床試験． JAMA. 2017 May 23;317(20):2088-2096
ANSWER KEY
Bottom Line
Cellulitis, a common skin infection, resulted in US annually about 230 million ED visits. この数は、市中感染型MRSA（CA-MRSA）の有病率の上昇に伴い、年々増加しています（Pallin 2008）。 これらの増加にもかかわらず、この一般的な疾患の診断と管理については、客観的な診断基準の欠如、識別が困難ないくつかの模倣品の存在（Weng 2016）、および大部分の症例における細菌の病因の決定の困難さ（Jeng 2010）などにより、依然として大きな論争が続いています。
米国感染症学会（IDSA）の最新のガイドラインでは、軽度または中等度の膿性皮膚・軟部組織感染症（すなわち蜂巣炎や丹毒）の管理に対してMRSAカバレッジを追加することは推奨されていない。 PGY-4の論文（Moran 2017）では、蜂巣炎の外来治療を受けた患者において、セファレキシン単独投与はセファレキシン＋トリメトロプリム-スルファメトキサゾールと同等の治癒率を示し、IDSAの推奨を支持しています。 しかし，この推奨は発熱や白血球増加のある患者や免疫不全の患者には適用されないことに注意する必要がある。 私たちのPGY-2論文（Pallin 2014）では、特に、蜂巣炎患者の63％がCA-MRSAをカバーする抗生物質レジメンを投与されていることを明らかにしました。 残念ながら、彼らはこれらの患者のうち何人がIDSAの推奨から除外されるような基準を持っているかを判断しようとせず、代わりにほぼすべての患者が不適切な治療を受けているとほのめかしている。 彼らは、これをメディケアのPhysician Quality Reporting Systemの報告品質指標として使用することを推奨するまでに至りましたが、この提案は時期尚早であり、潜在的に危険です。
我々のPGY-3論文（Went 2016）はさらに一歩進んで、米国における下肢蜂巣炎の誤診に伴うコストを明らかにしようと試みました。 彼らの研究では、下肢蜂巣炎で入院した患者の30.5％が誤診され、これらの患者の大半は入院を必要としなかったと報告しています。したがって、彼らは文献レビューを使用して、このような誤診は米国全体で年間1億9500万ドルから5億1500万ドルのコストがかかると判断しました。 残念ながら、これらの結論はすべて、最終診断を退院後30日までのチャーレビューで決定した、方法論的に非常に欠陥のあるレトロスペクティブスタディに基づいている。 誤診という後ろ向きの結論は、多くの場合、それ自体が誤診であった可能性が高い。 さらに、著者らは、このような誤診を回避する方法について何の指針も示していない。診察時に救急医が入手できなかった、診察から30日後に入手できるデータの量（例えば、治療に対する反応）を考慮せず、入院の必要が全くないと判断された誤診患者（皮膚科医の遡及的判断）では、平均入院期間が4日以上だったことに注目していない! このことは、これらの患者が実際に入院を必要としたか、あるいは蜂巣炎と「偽蜂巣炎」の鑑別能力が数日の観察期間を経て初めて明らかになったかのどちらかであることを示唆している。 このレビューを受けて書かれた論説では、これらの問題の多くが指摘されていますが、診断能力の向上とEDと入院担当医との話し合いが求められており（Moran 2017）、これは十二分に妥当だと思われます。
我々のPGY-1論文（Peterson 2014）では、発熱（オッズ比4.3）、慢性下腿潰瘍（OR 2.5）、慢性浮腫またはリンパ浮腫（OR 2.5）、同じ部位の過去の蜂巣炎（OR 2.1）、創部での蜂巣炎（OR 1.9）はすべて蜂巣炎の外来管理失敗の予測因子でした
これらのすべての証拠は、蜂巣炎が論争に満ちた難しい診断になり得ることを示唆しています。 下肢蜂巣炎を診断する際には、抗生物質を必要としない多くの模倣品が存在するため、注意が必要である。 また、外来治療が失敗する危険因子を持つ患者には、綿密なフォローアップと良好な復帰のための予防策を講じるなど、注意深く対応する必要がある。 さらに、現在のIDSAガイドラインへの準拠が改善されれば、より少ない抗生物質の使用で、より少ない副作用が得られると考えられる。