Coronavirus is renewing the call to abolish nursing homes
Covid-19 は、4ヵ月足らずの間に、米国内の老人ホーム入居者の約40人に1人、5月31日の時点で約32000人の命を奪った（連邦政府のデータによる）。
Covid-19 の原因であるウイルス SARS-CoV-2 は、特に高齢者にとって致命的であり、多くの施設の密室で急速に広がりました。 ニューヨーク市では、いくつかの老人ホームが、急増する死体を処理するために、冷蔵庫のトラックを臨時の安置室に改造することを余儀なくされた。 ニュージャージー州のある施設では、小さな遺体安置所に遺体が積み上げられ、職員は一時的に遺体を小屋に保管することにしました。
今日も、国中の多くの老人ホームがロックダウン状態にあり、この惨状は、平時でさえ、人員不足、感染管理の不備、怠慢に悩むシステムの長年の問題を強調している、と専門家や支援者は述べています。
「なぜ、人々が適切なケアを受けられないような施設があるのでしょうか」と、高齢化に伴う障害を持つ人々を支援するニューヨークの障害者自立支援センターのエグゼクティブディレクター、Susan Dooha 氏は言います。 「もしかしたら、彼らは必要ないのかもしれない」
この感情は、脱施設化を求める、より大きく、より長い動きの中での最新の進撃と呼応する。 この取り組みでは、長期介護を必要とする障害者のために、自宅や地域での介護の選択肢を拡大することを長年求めており、一定の成功を収めています。 しかし、Covid-19が米国や世界中の高齢者介護施設を荒廃させたため、現在では、高齢者の施設介護に対する反射神経も抜本的に見直す必要があるのではないかという声が高まっている。
「障害者の権利団体と、よりよい表現を求めて高齢者の権利団体の間で、非常に興味深い分裂が起きています。なぜなら、高齢者の権利団体は、ある種の施設収容をよしとしているように見えるからです」と、アイルランド人の法学者で、障害者の権利に関する画期的な国連条約の草案に携わり、最近は老人ホームを徐々に廃止するよう主張している Gerard Quinn は言いました。
しかし、Covid-19以来、クインは、「多くの高齢者の権利団体は今、完全に好転し、適切なサポートでコミュニティでうまく生きることの重要性を理解し始めています」と付け加えました。 この業界は、全米で最も弱い立場にある人々に専門的な医療ケアを提供することを使命としており、ベビーブーマー世代の高齢化に伴い、そうしたケアの必要性は高まる一方と見られています。 そして、24時間体制でリハビリテーションを提供するという課題を考えると、すべての専門家が施設から完全に離れることが可能であると確信しているわけではありません。
「結局のところ、本当にできないかもしれないと思います」と、南カリフォルニア大学の老年学研究者であるAnna Rahman氏は言います。 「
時には、「助けを必要とする人に、24時間365日、1人1人を割り当てる余裕がない」こともあると、Rahman 氏は付け加えました。 「Covidが始まって以来、施設を出ようと必死になっている人たちから、たくさんの電話がかかってきました」とDooha氏は言います。 また、入居者や職員からの電話を通じて、「施設の状況はまったく嘆かわしいものであることがわかりました」とも述べています。 5132>
A brief history
Nursing home becomes commonplace in the 20th century, enabled by twin shifts in American life: Government aid for the elderly, and medicine that more people reached an age that they could actually use it.その結果、20世紀には、老人ホームが一般的になりました。 そのような施設は、1930年代の社会保障法の成立直後に増え始め、1960年代にはメディケアやメディケイドといった連邦政府や州政府が運営する医療プログラムが導入され、拡大した
これらの施設は、集合介護施設と呼ばれることもある大きなカテゴリーに当てはまる。 包括的な用語として使われることが多い集合ケア施設には、精神科病院、グループホーム、および介護施設などが含まれる。 ナーシングホームは、熟練した看護ケアと、通常、入居者に対する24時間体制の支援を提供する能力によって区別される。 (老人ホームの入居者の大半は高齢者だが、障害のある若い人も入居することがある。
何十年もの間、一部の障害者と、それほどではないが高齢者の権利活動家は、施設収容への衝動をなくそうと戦い、そうした努力は、より広いコミュニティの中で暮らす高齢者や障害者を支えるインフラの構築に役立ってきた。 2000年代初頭、政策立案者は、施設に入所しなければならないような人々のために、在宅介護を優先させるようになりました。 この 20 年間で、長期サービス制度に大きな変化がありました」と、オハイオ州のマイアミ大学スクリップス老年学センターの教授である Robert Applebaum 氏は述べています。
「オハイオ州のような州でさえ、老人ホームが実に強力な存在だったのですが、今では老人ホームよりも自宅や自宅-コミュニティベースのサービスで高齢者にサービスを提供しています」
高齢者擁護団体AARPの2018年の大規模調査では、50歳以上のアメリカ人の5人に4人近くが自宅での生活を望んでいると報告されています。 “ほとんどの高齢者は、老人ホームに入居することに不安を感じている “と、高所得国の研究の最近の分析では報告されており、施設でのうつ病の高い割合を示す研究が一貫しています
議会は1981年から、施設外のケアにメディケイド資金を転用することを州に認めています。 しかし、脱施設化への動きは控えめすぎると批評家は言う。 理由のひとつは メディケイドの政策は、高齢者が自宅で暮らしたいと思っていても、施設に押し込めてしまうからだ。 AARPの上級立法代表であるロンダ・リチャーズ氏は、「メディケイドは施設に偏っている」と言う。 「メディケイドは、資格のある人には老人ホームを提供しますが、在宅サービスや地域密着型サービスの提供は、より任意で裁量的なものなのです」。 政策が州によって異なり、在宅介護の資格基準を満たすすべての人が実際にそのサービスを受けられるわけではない、と彼女は言った。
施設介護はより高価であるという議論や、多くの老人ホーム施設が、批判者が言うように、十分に立証された過去の問題に苦しんでいるにもかかわらず、これは依然として真実だ。 たとえば、職員の離職率が高いのは有名な話です。 職員は低賃金で、自分の職を危険にさらすことなく、問題を報告することができないかもしれない。 その結果、入居者はスタッフからの報復を恐れて、虐待や不当な扱いを明らかにすることができないかもしれない。
Covid-19 よりも何年も前から、研究者はノロウイルス、インフルエンザ、その他の感染症が介護施設で急速に広がる可能性があると警告してきました。 ミシガン大学医学部でInfection Prevention in Aging Research Groupを主宰するLona Mody氏は、「老人ホームでは、通院後にリハビリを受ける短期滞在者が増え、彼らが建物内に感染症を持ち込む可能性があるので、近年、こうしたリスクが高まっている」と述べています。 さらに、Mody 氏は、「過去に職員の手指衛生のコンプライアンスが良くなかった」と述べています。
擁護者たちは、大企業が老人ホームのフランチャイズを買収して統合し始めたため、これらの問題やその他の問題は激化する一方だと述べています。 米国の老人ホームの約70％は営利目的の所有となっており、2000年代以降、プライベート・エクイティ企業が多くの施設を買収し、コスト削減と利益増加を狙っている。 ニューヨーク大学スターン経営大学院が発表した最近の分析では、プライベート・エクイティの買収が「患者の健康状態や介護基準の遵守の低下」につながっているという「強固な証拠」が見つかりました。 先月発表されたニューヨークタイムズの分析によると、その後数ヶ月の間に、何百もの老人ホームで大規模な集団感染が発生し、特に有色人種が多く住む施設に大きな打撃を与えたとされています。 一方、多くの老人ホームやその他の住宅介護施設では、低賃金の労働者が、時には適切な個人用保護具もないまま、命がけで入居者にケアを提供するよう求められ、人員維持に苦労しています。
3 月末、連邦政府の報告書は、施設の 1/3 以上が手洗い手順に違反していることを明らかにしました。 また、ウイルスが多くの施設を圧倒したため、家族の中には、施設内に住む親族に関する情報を得るのに苦労した人もいました。 5132>
批判に対して、業界の代表者は、Covid-19 の大流行が老人ホームに与えた大きな影響は、ケアの質とはあまり関係がなく、動きが速く、ほとんど理解されていないウイルスを止めることの難しさに関係がある、と主張しています。 450以上の施設を代表する業界団体であるニューヨーク州医療施設協会とニューヨーク州介護施設センターの代表であるスティーブン・ハンス氏は、「老人ホームに何ができたか、できなかったかという問題ではない」と述べた。 施設の品質評価とコロナウイルスの影響との間にほとんど関連性がないことを発見した初期の研究を引き合いに出して、「それは本当にこのウイルスが何であるかの機能です」と彼は言いました。 「私たちはこのシステムを作り上げ、そこで働くすべての人に、それを機能させるように言っているのです。 と、老人ホームの文化改革に取り組む老年学コンサルタント、ソーニャ・バーズネス氏は言います。
「この大流行によって、高齢になった人々のニーズをサポートするには、このシステムが適切ではないという現実が明るみに出た」と、彼女は付け加えました。「
Where do we go from here?
新しいシステムがどのようなものかは不明ですが、老人ホームを苦しめる構造的問題は、規制や資金の増加では解決しないと主張する人たちもいます。 カナダのクワントレン・ポリテクニック大学の障害学研究者であり、ブリティッシュ・コロンビア州で発達障害者の施設収容と戦ってきた組織、インクルージョンBCの理事長であるフィオナ・ウィッティントン＝ウォルシュは、「この施設モデルにこれ以上お金をつぎ込むことはできない」と述べている。 このような場合、「このモデルは壊れており、変える必要がある」
Covid-19の発生が始まって以来、別の障害者権利団体であるAdaptは、パンデミックの際に人々を老人ホームやその他の施設から直ちに追い出すよう働きかけています。 “老人ホームは、それほど致命的な場所なのです。 と、ニューヨーク州ロチェスターでアダプトのオルガナイザーを務めるアニタ・キャメロン氏は言う。 彼女は、2018年のアデノウイルスの大流行時に11人の子供が亡くなったニュージャージー州の障害児のための老人施設を引き合いに出した。 “他の時代ではあまり聞かない話 “だとキャメロンは言う。 “あなたはちょうどCovidでそれを聞いている、それはチャートから外れているので。”
組織は、2015年に最初に導入された超党派の法案である障害統合法の即時通過を要求しており、保険会社がそのような代替のための保険を拒否するのを防ぐなど、自宅やコミュニティベースのケアの選択肢に対する障壁を取り除くことを目指しています。 「長期的なサービスやサポートを必要とする人が、どこでサービスを受けられるかという選択肢が非常に限られているのが現状です」と、ニューヨークのチャック・シューマー上院少数党指導者は、2019年1月にこの法案の最新版を提出した際に述べています。
それでも、2019年の早い時期に上院の保健・教育・労働・年金委員会に付託されて以来、この法案は何の議論もされていない。
一部の障害者の権利活動家は、コミュニティケアへの完全移行を構想していると声を上げているが、高齢者の権利支持者は、しばしば老人ホームモデルを完全に見送ることにためらいを感じている。 「私たちのメッセージは非常によく似ています。施設収容に代わるものを探す必要があるのです」と、消費者擁護団体であるCalifornia Advocates for Nursing Home Reformの創設者兼事務局長のPatricia McGinnisは述べています。 しかし、彼女はまた、手術後のリハビリテーション・サービスの提供や24時間体制のケアなど、ナーシングホームの機能の一部は、コミュニティベースのモデルに完全に置き換えることが難しいかもしれないとも述べています
そして、専門家や支持者は、高齢者ケアの脱施設化には多くの障害があることを認めています。 アダプトの主催者であるキャメロンは、地域により手頃な価格の住宅を提供することなしに、老人ホームを閉鎖することは困難であると指摘している。 また、労働力も大きな障害です。 在宅ケアに移行するためには、より多くの在宅医療従事者が必要となります。その多くは、施設に勤務する労働者よりも低賃金で、労働保護も不十分なまま働いています。 アイオワ大学の医療人類学者で在宅医療を研究しているエラナ・ブッフ氏は、高齢者のための地域ベースのケアは施設ケアより安価だが、「システム全体が、労働者の賃金が低いという考えに依存している」としばしば主張すると述べている。「
過去には、労働組合と障害者の権利活動家が、組合員を雇用する施設を維持するために、労働者代表と互いに対立していたのである。 しかし、この溝を埋めようとする試みもある。2011年にJobs With JusticeとNational Domestic Workers Allianceが立ち上げた「Caring Across Generations」というキャンペーンは、高齢者のための在宅ケアの選択肢と介護者の待遇改善を提唱するものだ。
それでも、イスラエルやデンマーク（デンマークの政策アナリスト Jon Kvist 氏によれば、「世界で最も包括的な無料の在宅ケアシステム」を持つ国）のように、1980 年代以降に脱施設化を追求した国でさえ、地域ベースのケアの強力な選択肢とともに、一部の人々は引き続き施設に収容されているのです。 さらに一般的には、より在宅ケアへの移行が、施設外でも急速に広がっているCovid-19のような感染症から必ずしも保護できたかどうかは不明なままです。 「残念ながら、老年医学の分野では、「施設外でのケア提供の安全性の評価」を行うために、より多くの研究と資源が必要です」と、ミシガン州の感染症専門家であるMody氏は言います。
Alternative options
こうした障害に直面して、一部の医療従事者は、高齢になっても人々に多くの選択肢を与える改革、つまり施設をより施設らしく見せるよう推進しています。 老年学コンサルタントのバーサネスや文化変革運動の他の人々は、老人ホームをより歓迎し、病院らしくないものにするための改革を推し進めている。 McGinnis は、日本のモデルに近いものを好んでいる。労働者が国の長期介護保険基金にお金を払い、それがさまざまなケアの選択肢に資金を提供し、コミュニティ・ケアに強く重点を置いているのだ。
ある全国的な組織、グリーンハウス・プロジェクトは、大規模な施設を、それぞれが10人から12人の居住者を収容し、個室とバスルーム、共有の中央キッチンとダイニングエリアを備えた小規模な家のクラスターに置き換えることを目指しています。 グリーンハウス・プロジェクトのシニア・ディレクターであるスーザン・ライアンは、パンデミックが始まって以来、この組織への関心が急上昇していると述べています
ライアンによると、何年も前から、グリーンハウスは近隣の大規模施設よりもインフルエンザが少ないようだという逸話的報告を受けていたそうです。 そして、Covid-19 の期間中、グリーンハウスの施設では、ほとんど患者が発生しなかったと、彼女は言いました。 178のホームからの報告に基づく最新の内部集計では、Covid-19の総症例はわずか22件で、9つのホームに分散しており、死亡者は1名でした。 このグループは現在、ノースカロライナ大学チャペルヒル校の研究者と協力して、感染拡大のデータを収集しています。
グリーンハウス・モデルは、グループホームを含むあらゆる種類の施設を完全に廃止することを求める支持者を満足させることはできないだろう。 ライアンは、自分もかつてそうだったから、その視点は理解できると言った。 看護師として、彼女は何年も老人ホームで働きました。 在宅ケアに専念するために退職しましたが、最終的にはナーシングホーム・モデルの中で働くことになりました。 昨年、母親が亡くなる直前、母親はライアンの継父が著しい認知機能の喪失を経験したため、施設に入れず、自分の家に置いてほしいと懇願したそうです。 しかし、ライアンさんによると、継父は医療補助員と衝突し、内向的で落ち込んでいるように見えたそうです。
「これが、2001年に私を長期介護に駆り立てたものです」と、ライアンは言いました。 誰もが24時間体制の在宅介護を受けられるわけではなく、公的資金がすぐにそのギャップを埋められるとは思えないと、彼女は主張します。 そして、たとえ在宅介護が普遍的に利用できるようになったとしても、「人間として、社会的なつながりや、他の人とつながっていたいという欲求に応えることができるかどうかはわかりません」と彼女は言いました。 「このような施設での不釣り合いな死亡に、私たちは心を痛めています」と、ニューヨーク市の独立生活支援者であるドゥハ氏は言う。 「そして、学ぶべき教訓があると思います」
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