Crit Cases 14 Bronchopleural Fistula Management

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この事例のパート1から始める Crit Cases 13 – Shock and Hypoxia in Blunt Chest Trauma

26歳の男性が高速で単車のMVCに巻き込まれました。 救急隊員による救出が必要であったが、車両に大きな損傷があることが報告された。 現場での初期バイタルはT 37.0, HR 130 bpm, BP 90/40, RR 38, O2 Sat 78%, non-rebreather で88%に上昇した。 GCSは12。 晶質溶液のボーラスが開始され、患者は救急診療部に運ばれた。 あなたは、一般外科と胸部外科のある地域センターに勤務しています。 しかし、あなたは外傷センターではありません。最も近い外傷センターは飛行機で50分かかります。

一次検査では、喘鳴や鈍的あるいは貫通損傷の徴候はなく、気道は確保されていることが判明した。 患者はCカラーを装着している。 患者の顔と胸に嘔吐物がある。 胸部両側面に著明な斑状出血を認め、左側面には皮下気腫を認める。 腹部は軟らかく、斑状出血はない。

あなたは第4肋間に2指の胸腔鏡を挿入する。 空気が噴出する。 32F胸部チューブを挿入する。 胸部X線検査で胸部チューブの位置を確認。 この患者はパンスキャンを完了するためにDIに戻った。 スキャナから戻った直後、放射線科医からあなたに電話があった。 CTでは腹腔内、頭蓋内損傷はない。 肋骨骨折が多数あり、両側、特に左側の肺挫傷が大きく、両側の血気胸がある。 放射線科医は縦隔の右へのずれがまだあると言っています。 2本目の胸腔チューブ挿入後の胸部X線写真を見ると、これも縦隔の移動を伴う左肺の過膨張が認められます。

バイタルを繰り返します。 HR 110、収縮期血圧80-90、酸素飽和度85%。 ウォーターシールにまだ連続的な泡があることに気づきましたが、患者側で胸腔チューブをクランプすると再び泡は止まります。

たまたま入院中の胸部外科医に電話をかけます。 このまま血行動態が改善しなければ、瘻孔を修復するために緊急開胸が必要になる可能性が高いため、一時的な措置として左側に3本目の胸腔チューブを入れるよう勧めた。 また、この患者にはECMOが必要かもしれないと言う。 その間に、3本目の胸腔チューブを左側の第5肋間に留置する。 搬送チームと三次医療機関に連絡するが、患者の搬送の安定性に懸念が残る。 気管支肺瘻と推定されるこの患者の人工呼吸をどのように最適化できますか。 換気の設定を知りたいです。 空気漏れを減らすために、量を減らして速度を上げていただけませんか。 この患者にはECMOが必要です。 この患者にはECMOが必要です。医師とベントで地上搬送を検討し、85%の酸素飽和度を許容します」

-Arun Abbi MD FRCPA, Transport Physician STARS

「加圧不足により回転式環境では確実に緊張生理は悪化し、固定翼加圧航空機でも加圧が一定ではなく、飛行中に患者がいる同じレベルまで加圧できないため悪化することがあります」

“Tension Physiology is worscens in rotation environments for certain because a Pressurization, and as in fact possible to pressurizing from the entire flight,” (緊張生理は、飛行中に加圧不足で悪化するでしょう);

機械的換気の目標は、気道圧を瘻孔の臨界開口圧以下に保つことで、瘻孔を通過する流れを最小限に抑えることである。

  • PEEPの最小化
  • 短い吸気時間
  • 低い潮量
  • 理想的な自発呼吸（このケースではおそらく実現不可能）
  • 寛容な過呼吸

ピーク気道圧30cmH20以上は空気リーク増加と関連しています。 また、胸部チューブへの陰圧吸引は瘻孔からの流れを永続させる可能性があり、避けるべきです。

搬送に十分な患者の安定化のために、患者の換気を改善できる他の一時的手段はありますか？

患者は重度の両肺挫傷でかなりの換気サポートが必要ですが、大きな気管支肺瘻は低い気道圧が必要です。 両肺の換気ニーズが異なる場合、単一ユニットとして扱うのは不利である。 重症肺炎、大量肺出血、そして今回のように気管支硬膜瘻など、片肺の病態により右肺と左肺の肺力学に著しい差がある場合、呼吸不全の管理に差動肺換気が用いられる

この場合、右肺を分離する必要がある。 選択肢は以下のとおりです。

  1. Bronchial Blocker

ブロッカーには複数のブランドがありますが、いずれも膨張式カフのチューブで、気管内チューブを介して左または右気管支に挿入できるようになっています。 左肺の換気を遮断することで、気管支瘻を横切る流れを減少させ、右肺の独立した換気を可能にする。 一般的には気管支鏡のガイドで挿入し、盲目的な挿入も可能ですが、外傷の場合は避けた方がよいかもしれません。 気管支がどの程度損傷しているかわからないし、盲目的な挿入は気管支を完全に破壊してしまう可能性があるからです。 気管支ブロッカー挿入の入門書はこちらです。 https://www.youtube.com/watch?v=HM12Zcu-DQ8

Bronchial Blockers. 麻酔の基礎知識、2019.

2.Double Lumen Endotracheal Tube (DLTs)

  • DLTs は気管支と気管の両方のルーメンを持つ（下の画像）。 かなり大きく、硬いため、挿入が困難な場合があります。 平均的な体格の男性であれば、10.0サイズのETTよりわずかに大きい41Fサイズのダブルルーメンチューブが必要です。
  • DLTには左側と右側がありますが、左側の気管支の解剖学的構造がより予測しやすく、必要に応じてブラインドで挿入できるため、左側のDLTがより一般的に使用されています（ブラインド挿入と気管支小瘻を完全な気管支破壊に変換することに再度注意してください）

左側ダブルルーメン内耳チューブのこと。 麻酔の基礎知識、2019.

3.Right Main Bronchus Intubation

  • 選択肢1、2は、あなたのEDにない可能性が高い機器を必要とします。 しかし、もしあなたの病院に胸部外科があれば、麻酔科医はこれら2つのオプションについてある程度の専門知識を持っているはずである。 もしこれらの選択肢がないのであれば、右肺の換気を促進し、左側の気道圧を最小にするために、ETTを右主気管支に進めることを検討することができます。

「ブロッカーの使用は、左気道損傷がどこで発生したか分からないという点で問題があるかもしれません。 もし左主幹部の離脱部であれば、気管支を完全に破壊することができます。 理想的には、ブロッカーを挿入する前に、気管支の断絶箇所を特定するためにスコープを使用する必要があります。 理想はダブルルーメンチューブですが、これも気管支鏡で位置を確認する必要があります。 この患者さんのようにCスパインを損傷している可能性がある場合、とても太くて硬いチューブで再挿管するのは気が進みません。

-Saul Pytka MD, FRCPC, Associate Professor of Anesthesiology (Clinical), University of Calgary

「EZブロッカーと、必要なら気管支の移動（明らかに、盲目的よりも気管支鏡を使った本管の方がずっとスマート）を検討するのは妥当だと思います…」

「EZブロッカーと、必要な場合には気管の移動（盲目的ではなく本管の方がスマート）」を参照してください。 ECMOは長い道のりですから。」

-Heather Hurdle MD FRCPC, Anesthesiology Foothills Medical Centre, Transport Physician STARS

麻酔は左側に気管支ブロッカーを設置します。 患者の血圧は100/60まで改善、HRは100まで下がり、酸素飽和度は85％。 緊張はなくなり、左側の空気漏れもなくなりました。 一時的に安定しているようなので、外傷センターへの搬送を再開してください。 気管支ブロッカーは患者の移動中に外れやすいので、麻酔科では気管支ブロッカーを41F DLTに交換し、搬送を円滑にします」

「Lダブルルーメンチューブに交換する理由は正しいです。 特に飛行機や救急車への乗り降りの際に、ブロッカーが簡単にずれてしまうことがあります。 頭を上げ下げするだけでも、顔（固定点）に対してカリーナが上下に動き、ブロッカーが外れることがあります（最大4cm）」

-Saul Pytka MD, FRCPC, Associate Professor of Anesthesiology (Clinical), University of Calgary

How can you optimize one-lung ventilation? 片方の肺だけを選択的に換気すると、換気していない方の肺に大きなシャントが発生します。 低酸素に反応して左側に起こる肺血管収縮（低酸素性肺血管収縮）は、結果として起こるV/Qの不一致を修正しようとして、左肺の灌流を心拍出量の50%から約30%に減少させる。 換気肺を下にして患者を配置すること（この場合、右半側臥位または右側臥位）も、肺血流を換気肺に振り向けるのに役立つ。 しかし、これにもかかわらず、換気されていない左肺にはまだ大量の血液が灌流されており（すなわち、大きなシャント）、低酸素状態を永続させる。

最適な片肺換気には次のようなものがあります：

  • 低い潮容積。 4〜6mL/kg
  • EtCO2で患者の正常なPaC02を目標に呼吸数を調整する
  • PEEP 5〜。10cm H20（COPDの場合は0～5cm H20）
  • プラトー圧 < 30cm H20
  • 最小FiO2 Sp02維持 > 90%

これらの目標は、換気する片肺が健康であると仮定します-しかし。 重傷の肺の単回換気に頼っています。 そのため、高いFiO2が必要になる可能性が高い（これまで患者が100％Fi02を必要としてきた事実が示すように。 また、低酸素性肺血管収縮を増強し、シャントを減らし、換気した肺の灌流を改善するため、過炭酸を許容することは片肺換気に有利になることがある

輸送救急隊員とRNと医師が到着した。 輸送は飛行機で50分。 患者は右肺のみで換気されており、バイタルは以下の通り：

  • Sat 85% on 100%FiO2, PEEP10 cm H20
  • HR 100 bpm, BP 110/70 mmHg
  • EtCO2 45, Vent rate 40, Vt ~280 cc, Plateau Pressure 30 cm H20
  • pH 7.1
  • Sat 85% on 100%FiO2, PEEP 10 cm H20
  • PR 7.19 / PaCO2 68 / PaO2 58 / HCO3 24 / Lac 1.6

この気管支肺瘻の患者を移送する前に彼の血液ガスについて考えたことは？

「片肺の過炭酸は気にならないでしょう…どんなタイプの搬送でも、患者が他に安定していれば、肺の分離を失うことが最も心配です」

-Heather Hurdle MD FRCPC, Anesthesiology Foothills Medical Centre, Transport Physician STARS

PEEP 10で低い潮容に適切にターゲットしていますね。 この患者はかなり高気圧ですが、この状況では許容できますし、また片肺換気中のシャントを減らすのに役立ちます。 Fi02 が 100% で PEEP が目標値の上限であるにもかかわらず、患者は低酸素状態のままです。

あなたは、患者をできる限り最適化したと判断し、患者を搬送に送りました。 患者は飛行中も人工呼吸器を装着したままです。 残念ながら、あなたは持っていく気管支鏡検査を持っていません。 飛行中、患者は10分間で88%から73%まで脱飽和状態が進行した。

搬送医として、人工呼吸器で脱飽和している患者に対してどのようなアプローチをとりますか？

クラッシュした挿管患者同様、DOPESニーモニックを使用するとよいでしょう。

  • チューブの変位
    • チューブが変位していないか確認します。理想的には気管支鏡で左気管支のDLTの位置を確認します
  • 酸素
    • O2源の確認
  • 気胸
    • またエアリークがあるか？ 張っている様子はないか？
  • 機器
    • ウォーターシールと同様にベンチレーターの接続を確認する
  • 呼吸のスタッキング
    • 特に喘息の患者さんでは、ベンチから患者を外し、胸の両側を優しく圧迫してゆっくりと減圧させることを考慮します。

    一部の著者は、フェンタニル（人工呼吸患者に使用される一般的な薬剤のまれだが致命的な合併症）による胸壁硬直を考慮し、DOPESに「R」を追加してDOPERSにすべきだと提案します。 この場合、解毒剤はナロキソンになります。

    あなたは、患者を人工呼吸器から外し、改善しない患者を手動でバギングするなど、DOPERSニーモニックを調べます。

    脱飽和状態の気管支肺瘻の患者には他に何が起こっているでしょうか？

    これは確かに彼の重度の両肺挫傷による二次的な進行性の低下かもしれませんが、あなたは片肺換気を行うことを決定したときに大きなシャントを作成し、重度の損傷を受けた肺に依存するときに低酸素血症を悪化させる可能性があります。 いくつか検討すべきステップがある。

    • Fi02を増やす
      • ここで既に限界です
    • 輸液を行う
      • 心拍数と肺灌流の最適化が考えられます
    • 換気肺の最適PEEP試験
      • 理想のPEEPは通常5-10cm H20です。 しかし、飽和度が改善するかどうか、これを調節してみることができます
      • PEEPが少なすぎると、従属換気肺の無気肺を引き起こします。 シャントの悪化と低酸素症
      • PEEPが高すぎると依存肺の肺血管抵抗が増加し、肺血流が非換気肺に向かいます
    • 非換気肺にCPAPを5-10cmH20追加します
      • これにより非換気肺の循環血液に酸素を供給しシャント率を減少させることができます。 これは、BPF を通過する流量の増加に関する懸念を考えると、慎重に行う必要があります。

      「片肺換気中の 1 つの戦略は、シャントした血液に酸素を供給できるように、「つぶれた」非換気肺（つまり左肺）に酸素を残すことです。 私が過去に行ったのは、非換気肺を少し膨らませてから、その側を閉じて、その側に残存酸素を残すというものでした。 酸素が吸収されるとO2飽和度が下がるので、それを繰り返すだけです。 もう一つの方法は、低圧酸素をそちらに流して、潰れた肺に酸素を拡散させることですが、これは注意しないと圧挫につながる可能性があります。「

      -Saul Pytka MD, FRCPC, Associate Professor of Anesthesiology (Clinical), University of Calgary

      PEEPバルブを10cmH20に設定したBVMを左気管支ルーメンに装着し、ベンチレーターで右肺の換気を継続しながら気管内ルーメンに装着しています。 O2 satは90-92%まで上昇し、患者は搬送中も安定しています。

      「これは仰臥位片肺換気患者における優れた操作で、片肺を維持する必要があるが低酸素性血管収縮が十分に働いていない（左肺を換気しないことによるシャントの克服）ときに使用できます」

      。「

      -Heather Hurdle MD FRCPC, Anesthesiology Foothills Medical Centre, Transport Physician STARS

      Case Resolution

      患者は三次病院に到着しICUに入院、その後気管支鏡検査で左側の気管支肺瘻が確認され内視鏡で修復された。

      気管支肺瘻の管理のポイント

      1. 胸腔チューブ挿入後の継続的な空気漏れは、回路の故障か気管支肺瘻からの大量の空気漏れ、または重度の肺裂傷が示唆され、即時介入が必要
      2. 気管支肺瘻はしばしば複数の胸腔チューブを必要とします。 胸腔チューブへの吸引を避け、潮量とPEEPを最小限に抑えながら過呼吸を許容することで、BPFを通過する流量を最小限に抑え、機械換気の補助となる。 それでも不十分な場合は、気管支ブロッカーやDLTの挿入が必要な場合もある
      3. 片肺換気は、気管支肺瘻、重症肺炎、大量肺出血などの片肺病変に伴う呼吸不全を管理するための手法である。 PEEPやFiO2の調整、時にはシャント生理を克服するためにダウンした肺の換気など、人工呼吸器管理の専門知識が必要です。

      気管支肺瘻の管理に関する文献

      1. Cheatham ML, Promes JT. 外傷性気管支硬膜瘻の管理における独立した肺換気。
      2. Karzai W, Schwarzkopf K. 片肺換気中の低酸素血症：予測、予防、および治療. Anesthesiology. 2009;110(6):1402-11.
      3. Lois M, Noppen M. Bronchopleural fistulas: an overview of the problem with special focus on endoscopic management.気管支肺瘻：内視鏡管理に関する問題の概要。 Chest. 2005;128(6):3955-65.
      4. Martin M、Slinger P.片肺換気。 一般原則。 In:Uptodate, Hine, R(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2019.
      5. Shekar K, Foot C, Fraser J, Ziegenfuss M, Hopkins P, Windsor M. Bronchopleural fistula: an update for intensivists.「気管支肺瘻：集中治療専門医のためのアップデート」。 J Crit Care。 2010;25(1):47-55.