Delayed Breast Cellulitis after Surgery for Breast Cancer: A Literature Review
Abstract
背景: 遅延型乳房蜂巣炎（DBC）は乳房温存手術後の比較的稀な合併症である。 術後感染症，放射線照射後の炎症反応，炎症性癌の再発など，他の臨床症状との鑑別は困難な場合が多い。 DBCの定義，診断方法，治療法については，文献上も十分に確立されていない。 方法 PubMedデータベースにおいて，日付や論文の種類を限定せず，「Delayed breast cellulitis」および「Breast conservation therapy cellulitis」のキーワードで文献検索を行った。 DBCの症例数，患者の年齢，症状発現から手術または放射線治療までの間隔，DBC治療の種類と結果に関する情報を検討し，集計した。 その結果 遅延性乳房蜂巣炎」はかなり未知の用語であり、本疾患はむしろ過小評価されていることを反映して、今回の主題と完全に関連する論文は5件しか確認されなかった。 DBCは主に無菌性の炎症プロセスであることは多くの人が認めるところであるが、細菌の増殖がその発症や再発に寄与している可能性もある。 肥満、乳房の大きさ、乳腺腫瘍の位置、腋窩リンパ節の切除、結合組織障害などが危険因子として考えられています。 DBCをどのように管理するのが最善であるかについては、明確なエビデンスはありません。 抗生剤治療は賛否両論あり、多くの著者は抗炎症剤または単独での観察を提案している。 マッサージやスキンケアによるリンパ液のうっ滞とその影響の予防は有用であると考えられる。 悪性腫瘍はまれであるが、4ヶ月以上症状が持続する場合は、再発または二次原発癌を除外するためにコアバイオプシーを行うべきである。 結論 正しい診断アプローチは、患者に安心感を与え、不安を最小限に抑え、不必要な医学的調査、治療、コストを防ぐために不可欠である
© 2018 S. Karger GmbH, Freiburg
Introduction
早期乳癌の治療において、補助放射線治療を伴う乳房温存手術は確立され、腫瘍学的安全性を損なわずに乳房切除術と比較してより良い美容的結果をもたらしている
その人気にもかかわらず、乳房温存に伴ういくつかの合併症が存在した。 その中でも、遅延性乳房蜂巣炎（DBC）はかなり知られておらず、したがってむしろ報告されていない状態であるが、これらの患者においてますます確認されるようになってきている。 その発生率は3～5％であり、しばしば診断および治療の難題となる。 その主な臨床的意義は、積極的な治療を必要とする疾患、すなわち術後感染症や再発癌と区別する必要があることである。 また、放射線治療に関連した変化と混同されることも多い。 正しい診断法は患者に安心感を与え，不安を最小限に抑え，不必要な検査，治療，費用を防ぐことができる。
Materials and Methods
PubMedデータベースで，日付や論文の種類に制限なく，「遅延性乳房蜂巣炎」および「乳房保存療法蜂巣炎」のキーワードで文献検索を実施した。 その結果，いくつかの論文が見つかったが，今回のテーマに完全に関連するものは5件のみであった。興味深いことに，それらは比較的古い論文であった。 これはおそらく，「遅発性乳房蜂巣炎」がかなり未知の用語であり，この疾患がかなり過小評価されていることを反映していると思われる。 さらに、検索結果を拡大し、「乳房蜂巣炎」という一般的な用語で報告されているが、実際にはDBCの症例である可能性がある症例も特定するために、「乳房手術の合併症」というキーワードを追加して検索した。 DBCの症例数、患者の年齢、症状発現から手術または放射線治療までの間隔、DBCの治療の種類と結果に関する情報を検討し、集計した。 全身症状や検査所見はなく、軽度の症状としては微熱と白血球増加が最も一般的で、血液培養は陰性である。
その定義について全体的な合意がないため、他の著者はDBCを手術から中央値で10カ月後に発症し、症状は7カ月以内に消失すると説明している。 さらに、Rescignoらは「慢性再発性蜂巣炎」と「慢性持続性蜂巣炎」という、どちらかというと恣意的な定義を導入している。 この報告では、慢性再発性蜂巣炎は6週間から17ヶ月の間に治療を必要とする蜂巣炎の再発エピソードを指し、慢性持続性蜂巣炎は4～17ヶ月間治療にもかかわらず持続する蜂巣炎の単発エピソードを指すとした。 乳房温存治療後の発生率は3～8％であるが、かなり過小報告されることが多い。患者3,762人のプロスペクティブ研究では、22人が術後乳房紅斑を呈したが、乳房蜂巣炎と診断されたのは2人だけであった（表1）。
表1
文献で報告されている遅延性乳房蜂巣炎（DBC）：発生率、時期、治療
病因と機序
ほとんどの著者がDBCが主に無菌性炎症プロセスであると認めているが，細菌の増殖はその発症に一役買っているかもしれない。 皮下および皮下のリンパドレナージは、広範な腋窩郭清に伴う線維化および/または多発性漿液腫吸引や他の手術合併症後に多く見られる感染症の再発により損なわれている。 さらに、乳房の上部外郭または腋窩を含む放射線療法は、リンパの流れを悪化させる。 リンパ液の流れが悪くなると、リンパ液のうっ滞、リンパ浮腫、ひいてはDBCを引き起こす。
上記のように、感染はDBCの主な基礎メカニズムではないが、著者によっては、細菌の増殖も役割を果たすと考える者もいる。 これは、いくつかの症例において、体液の吸引および血液培養で細菌の増殖がないにもかかわらず、抗生物質治療後に症状が消失したという観察に基づいている。
より広範囲に記述されている腕のリンパ浮腫からの知識を外挿すると、リンパの停滞は蜂巣炎にも関連している可能性があると思われる。 腋窩クリアランスによりリンパの流れが悪くなり、単独または放射線治療による線維化との組み合わせで、リンパの停滞と腕のリンパ浮腫を引き起こす。 リンパ管は細菌を排出する主な経路であるため、後者はさらにリンパ液の停滞を引き起こし、同側乳房、ひいてはDBCの感染リスクを高め、患者を細菌の過繁殖、ひいては感染性蜂巣炎の危険にさらすことになる 。 ひとたび感染が起こると、毛細血管の透過性を高め、リンパ浮腫の悪化を引き起こし、悪循環に陥る。 腕のリンパ浮腫に続発する腕の蜂巣炎は、DBCと同じ病態生理を共有しているという仮説は合理的である。
Risk Factors
DBCの危険因子に関しては、特定の患者または/および腫瘍特性があることが確認されている。 肥満はDBCの独立した危険因子として同定されており、腕の浮腫の原因でもある。
腫瘍の位置も重要であり、乳房上外郭または尾部のがんの治療は、リンパの閉塞、ひいてはDBCを起こしやすい。
その他のリンパ液の流れを乱す要因、すなわち放射線療法や腋窩迂回も、DBCに関係していると考えられる。 Rescignoらは、放射線治療による落屑効果、すなわち皮膚からの過剰な細菌の定着を許す可能性のあるプロセスについて述べている。 放射線治療はまた、乳管上皮の扁平上皮化および上皮化生を引き起こし、乳管を閉塞し、乳管周囲の炎症反応および/または細菌の過繁殖を開始する可能性がある。
腋窩手術については、>5個の腋窩リンパ節切除がDBCと高い関連性を持つと報告され、これは、統計的に有意であった 。 すべての研究で統計的に証明されているわけではないが，腋窩リンパ節郭清はDBCに先行することがしばしば報告されている。 Zippelらは、DBCを発症した女性16人全員が平均16個の腋窩リンパ節を切除し、すべての診断的検査（細胞診および細菌検査）が陰性であったことを示した。 Millerらは、DBCを発症した症例では、中央値で25個のリンパ節が切除されていた（範囲8〜35）ことを明らかにした。 最後に、Starenらは、悪性腫瘍のために乳房温存手術を受けた患者184人中10人がDBCを発症し、腋窩郭清標本には平均13.3個のリンパ節が含まれていたと報告している。
最後に、ハンター病、ハーラー病、マルファン症候群、骨形成不全などの結合組織および関連疾患はDBCを誘発しやすいと考えられる。 これは線維芽細胞の過活動による二次的な軟組織や皮膚へのヒアルロン酸の沈着によるものである。 ヒアルロン酸は高分子であるため、水分の貯留、腕の浮腫、リンパ液の流れが悪くなり、その結果DBCを引き起こす可能性がある。 同じメカニズムで、粘液水腫の患者が蜂巣炎を発症するリスクが高くなることも説明できる。 最後に、診断時の甲状腺機能低下症も、独立した要因ではないかもしれないが、DBCと関連している 。 3671>
診断
DBCの鑑別診断と管理は困難であることがある。 DBCは、再発性炎症性癌や血管肉腫などの悪性変化と類似しており、区別する必要があるが、後者はリンパドレナージ障害や慢性乳房感染との関連が指摘されている。 興味深いことに、Fodorらは、「特徴的な形の周術期乳房蜂巣炎」に先行された血管肉腫の5例を記述している。 鑑別診断に含めるべき他の臨床疾患は、放射線誘発性炎症および亜急性放射線皮膚炎、細胞骨壊死、静脈うっ滞症候群、肉芽腫性乳房炎、サルコイドーシス、手術材料に対する異物反応および偽硬化性皮膚性板状組織炎である ……………………………………………………………….
診断は、乳房温存手術後3カ月以上経過し、放射線治療終了後3週間以上経過した患部乳房の紅斑、圧痛、浮腫の臨床所見に基づいて行われる。 臨床検査やX線検査は診断にルーチンに必要ではなく、通常は陰性である。 特に、DBC 患者の乳房から採取した液体培養と血液は陰性である。 多くの場合、診断は純粋に臨床的なもので、培養は行われず、患者は外来で治療される。 3671>
感染性蜂巣炎は一般的に術後3ヶ月以内に発症し、全身症状、発熱、白血球増加を伴う。 DBCは紅斑の縁が明瞭でなく、全身症状の発現率が低く、よりinsidiousな発症と緩やかな経過を示す。 DBCの発症に細菌感染が関与しているかどうかについては明確な証拠がないため、抗生物質による治療は議論の余地がある。 多くの著者は，抗炎症薬や単独での経過観察を提案している（表1）。 Zippelらの研究では、超音波検査で液体貯留を認めた患者に液体吸引を行ったが、培養は陰性であった。 16名の患者がDBCと診断され、3名のみが抗生物質による治療を受けたが、明らかな即効性はなかった。 一方、Indelicatoらは、DBCの初期治療として10-14日間の抗生剤投与が必要であるとした。 経験的な抗生剤投与に先立つ侵襲的な検査は、すでに脆弱な乳房組織にさらなる外傷と感染のリスクをもたらし、患者にさらなる負担をかけるため、推奨されない。 この研究によると、患者の92％がβ溶血性連鎖球菌と黄色ブドウ球菌をカバーするために経験的な抗生物質を投与され、その大半はそれ以上の管理を必要としなかったという。 また，DBCの徴候や症状について患者を教育し，早期に外科的な診察を受けることの重要性を強調した。
Starenらの報告では，5名に経口抗生物質を投与し，そのうち4名は治療後1～2週間で症状が消失した。 抗生剤で蜂巣炎が消失しなかった1例はコアバイオプシーを行い，慢性炎症性変化を認めた。 2名には抗炎症剤を投与し，2週間から7ヶ月で症状は消失した。3名には経過観察のみとした。
悪性腫瘍は稀であるが，4ヶ月以上症状が続く場合は，再発または原発癌の除外のためにコアバイオプシーを行う必要がある。 Starenらは，4ヶ月以上持続する蜂巣炎でコア生検を行った5例を報告し，そのうち1例は悪性腫瘍を保有していることが証明された。 腕のリンパ浮腫がDBCのリスクを高めることを知ったMillerらは、乳房と腕のリンパ浮腫管理に関する患者教育を提案し、二次治療から一次予防への移行を促している。 乳腺外来やリンパ浮腫外来では、患者にリンパ浮腫マッサージ、圧迫療法、スキンケア、運動などの方法を指導し、リンパタンパク負荷とリンパ輸送のバランスを回復させることを目的としている 。 この研究では、乳房温存と腋窩リンパ節切除を受けた181人の患者のうち8人がDBCを呈した。 8例中6例は外来での抗生剤投与に反応し、症状は消失した。そのうち4例は経口抗生剤の1回投与に反応し、残りの2例はさらに1～2回の投与を要した。 重症例（発熱、白血球数増加、血液培養陰性）は8例中2例で入院と抗生剤の点滴投与を要した。
Rescignoらの研究では、11例中5例は抗生剤で治療し、1〜8週間で症状が消失した。 11例中2例は慢性再発性蜂巣炎（放射線治療から蜂巣炎までの期間30-52カ月）を呈し，ほとんどの症例で抗生剤の内服が行われた。 11例中4例は慢性持続性蜂巣炎（放射線治療から蜂巣炎までの期間3～4カ月）を呈した。 3671>
結論
DBCは，乳房温存術後3カ月以上，放射線治療終了後3週間以上経過するとリンパ循環が変化し，びまん性の乳房紅斑，浮腫，圧痛，微温を呈する臨床症状である． 全身に大きな症状はないが、症状が出たとしても低悪性度の白血球増加や発熱を伴う軽度のもので、血液培養は陰性である。 この臨床パターンは、通常、術後早期に発症する一般的な術後感染症とは異なる病態を示唆している。 診断に臨床検査や画像検査は必要ない。 鑑別診断には再発・炎症性乳癌や血管肉腫を含める必要があり、治療開始4ヵ月後も症状が持続する場合は生検を行うことが推奨される。 症状の提示と乳房リンパ浮腫の管理、あるいは予防に関する患者教育は、DBCの臨床転帰を最適化する可能性がある。 抗生物質が頻繁に投与されているにもかかわらず、それが有益であるかどうかは議論の余地がある。 また、抗炎症剤の投与が行われることもある。
Authors’ Contribution
EG, ML, KM: conception and designへの実質的貢献; EG, ML, CA, KM: drafting of the manuscript and critical revision for important intellectual content; EG, ML, CA, KM: final approval of the version to be published.Disclosure Statement
この研究では資金提供を受けたことはない。 データおよび資料はPubMedで公開されている論文から抽出した。 著者は競合する利益を宣言していない。
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著者連絡先
Dr. Georgios Exarchos
2nd Department of Surgery
National and Kapodistrian University of Athens, Aretaieion Hospital
76 Vas. Sofias Ave., 11528 Athens, Greece
論文・出版物詳細
1ページ目のプレビュー
オンライン掲載。 2018年12月01日
発行日。 2019年02月印刷ページ数。 5
図の数。 0
Number of Tables: 1ISSN: 1661-3791 (Print)
eISSN: 1661-3805 (Online)For additional information: https://www.karger.com/BRC
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