Detection of Complications After Aortic Stent Grafting

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この数十年間、大動脈瘤の血管内修復術（EVER）は胸部および腹部の大動脈瘤の治療に革命を起こしました。 1991年にParodiら1がヒトの腹部動脈瘤の血管内修復術を初めて成功させて以来、技術、材料、機器において大きな発展がありました。 開腹手術との無作為化比較では、EVARは手術前後の死亡率が低く（相対リスク減少3.1）、手術前後の合併症が少なく、4年後の動脈瘤関連死亡率が持続的に減少することが示されている（EVAR 4%、開腹修理 7%）。2再手術を必要とする晩期合併症の発生率は約2.1～2.8％であり、頻度ははるかに低い4。最も深刻な合併症にはエンドリーク、感染、グラフトの移動、破裂などがある。

EVARに固有のこれらの潜在的な問題のため、現在はさまざまな画像診断法を用いた生涯にわたる監視が推奨されている。 画像診断では、大動脈嚢の直径の測定、エンドリークの検出と分類、エンドグラフトの構造的完全性のあらゆる障害の検出といったパラメータに焦点を当てる必要がある5。

大動脈ステントグラフト後の合併症
破裂

破裂は、EVAR後に起こりうる最も怖い合併症です6。 破裂の素因としては、エンドリーク（通常I型とIII型）、ステントグラフトの移動、崩壊、感染などがあります。 動脈瘤の破裂は術後かなり経ってから起こる可能性があり、嚢の収縮が証明された症例でも遭遇している。 III型またはI型のエンドリーク、ステントグラフトの分解、デバイスの移動などの有害事象により、嚢内圧力が急激に上昇し、破裂に至ると考えられている。

EUROpean collaborators on Stent-graft Techniques for abdominal aortic Aneurysm Repair (EUROSTAR) studyの結果7では、年間累積破裂率は約1%と報告されているが、最近のステントグラフトと技術/フォローアッププロトコルを用いると、その率は年間約0.5%に低下している8。 8

エンドリーク

エンドリークとは、ステントグラフトの外側から動脈瘤嚢内に流入する血流と定義されています。 エンドリークは、時に診断や治療が困難な場合があります。 9 タイプIのエンドリークはエンドグラフトと動脈壁の間のシールがないために起こり、血流はステントグラフト付着部位（近位または遠位）から発生する。 即時型I型エンドリークは、デジタルサブトラクション血管造影（DSA）において、エンドグラフトの設置にもかかわらず動脈瘤嚢の不透明化が描出される展開直後の段階で検出される。 即時型I型エンドリークの最も多い原因は、近位または遠位頸部の角度、壁在血栓や石灰化の存在、内膜の寸法不良などである。 遅延型I型エンドリークの原因は、近位または遠位のランディングゾーンの拡大、および/またはエンドグラフト本体またはリムの移動である（図1参照）。 II型エンドリークは枝から枝への流れに起因し、大動脈の枝（例えば下腸間膜動脈や腰椎動脈）を通って動脈瘤嚢に逆行する流れが生じる。 II型エンドリークは最もよく遭遇するエンドリークである。 特許のある枝血管の数はエンドリーク発生のリスクと相関している10（図2参照）。 Type IIIのエンドリークは、ステントグラフトに構造的な欠陥（ステントグラフトの破断、穴、モジュラーデバイスで見られる接合部の剥離）がある場合に起こる9（図3参照）。 タイプIVのエンドリークはステントグラフトの空隙に起因し、タイプVのエンドリーク（エンドテンションとも呼ばれる）は、画像検査で嚢の灌流が目に見えないにもかかわらず嚢が継続的に拡張している場合に診断される。 9

グラフト感染

EVAR中のグラフト感染は、開腹手術中の1.3%に対して約0.4%の発生率と、非常にまれであると考えられている11,12。

患者には一般的に、腹部および胸部動脈瘤に対する大動脈-腸管または大動脈-気管支瘻、腹部膿瘍、鼠径瘻および敗血症性塞栓が存在する。 患者の約3分の1が、最初は漠然とした症状（倦怠感、発熱、体重減少）で感染症を発症しています。 コンピュータ断層撮影（CT）により、グラフト感染の兆候が示される：大動脈周囲および後腹膜の様々な重症度の炎症、周囲脂肪組織のストランディング水腫、体液貯留。 大動脈嚢内に気泡が存在する場合は、ステントグラフト感染の強い指標となる。 エンドグラフト感染に対する治療法としては、保存療法（抗生物質、CTガイド下ドレナージ）および人工血管の外科的除去（その後、解剖学的外バイパス術または人工血管のin situ再建術を行う）がある。 12,14

Migration

グラフト移動の発生率は研究によってかなり差があり、5～45%の範囲で、平均発症時期は血管内修復後20ヶ月である。8,15-18 移動は最新のステントグラフト技術では少なく、第一世代のグラフトやフックのないグラフトで多く見られる。

ステントグラフトキンクおよびアクセス関連合併症

重症、狭窄または角ばった大動脈/腸骨動脈および狭窄大動脈分岐部（<20mm）は、ステントグラフトキンク、晩期グラフト血栓および閉塞（グラフトのキンクまたは流出の制限による）の素因である。8,19 さらに、アクセス動脈（大腿動脈、腸骨動脈）が狭窄し、重症である場合、解離、偽動脈瘤形成、さらには破裂のリスクが高い

そのため、慎重な患者選択が必要である。 重症の動脈疾患や角ばった動脈を持つ患者に対しては、開腹による修復を優先すべきである。 開腹手術ができない場合は、術中の補助手段（腸骨動脈形成術、大腿-大腿バイパスによる大動脈-単腸骨内挿術システムの使用）を提案することができる8）。

血管内大動脈瘤修復術後の合併症検出のための画像技術
X線撮影

高度な画像診断法があるにもかかわらず、多くの医師は、大動脈内膜移植の監視の基礎となるのは単純X線写真であると考えています。 デバイスの完全性、移動、およびグラフトの形状は、複数のX線画像で調査することができる。 ステントグラフトの移動とコンポーネントの分離の可能性を評価し、キンクを検出するために、前後方向と横方向の投影が使用されます。 4669>

プレーンX線写真では、幾何学的な歪みを最小にするために、エンドグラフトは常にX線写真の中央に配置されるべきであり、20,21デバイスの位置を視差誤差の対象とするデバイスの移動を評価する際に注意しなければならない。 さらに、粉砕骨折や椎間板スペースの減少など、椎骨の高さに変化がある場合、比較用X線写真で真の移動を診断することは困難である場合がある。 21

比較X線写真でステントの重なりが減少すると、装置のモジュール部品が外れて、四肢の脱臼につながる可能性がある。 副腎皮質上大動脈に伸びるカバーされていない棒状の近位ステントによって得られた近位固定を有する内移植片は、上部のアンカーステントと移植片材料の上端が分離する可能性がある。 これはX線写真で容易に証明できる。21

CT画像と比較して、X線写真は画像を劣化させストラット骨折の検出を困難にする金属アーティファクトの影響を受けない。 造影剤を用いたCT検査を行う場合、収集系に抽出された造影剤によるエンドグラ フトの隠蔽を避けるため、X線写真は常にCTアンギオグラフィー（CTA）に先行して行うべきであ る9。

Multidetector Computed Tomography Angiography

造影剤増強マルチディテクターCTA（MDCTA）はEVARのフォローアップとして最も確立された方法である

最大動脈瘤径は信頼性、一貫性および再現性があり感度および特異性はほぼ100%で測定できる。 動脈瘤の最大径の測定に代えて、動脈瘤の体積を測定することを提唱している研究者もいる23。 エンドリークの分類はMDCTAでは必ずしも正確ではない。従来のDSAと比較して14%の誤分類が報告されている一方、DSAでエンドリークのタイプを再分類した結果、11%の患者で治療法が変更された26

エンドリークの発見はMDCTAプロトコルに依存する。 非強調画像と強調画像(動脈相または遅延相)のさまざまな組み合わせが提案されている：動脈単相、二相(動脈と遅延、または非造影と動脈を含む)、三相(非造影、動脈、遅延を含む)。 目標は、可能な限り低い放射線被曝で、可能な限り高い感度と精度を維持することであるが、理想的なプロトコールについては、今のところコンセンサスが得られていない。 一般に、動脈単相プロトコルは2相プロトコルに比べて精度が低く27、一方、3相プロトコルは明らかに放射線被曝が最も大きい。 したがって、二相CTAはエンドリーク検出に最も広く用いられている技術であるが、正確なデータを得るために動脈相と遅延相を含めるべきか、非造影スキャンと動脈相を含めるべきかについては、普遍的な同意は得られていない。 しかし、動脈瘤の拡大を伴わない低流量Ⅱ型エンドリークの存在は、全体的な破裂リスクの増加とは関連しないため、治療を必要としないようである28。

多くの施設では、フォローアップとして1、3、6、12ヶ月目にMDCTAによるコントロールを行い、その後は毎年行っている。 上記のプロトコールによる総有効線量は、5年間で145-204mSv程度である。 総線量204mSvの場合、70歳と50歳の患者の発がんリスクはそれぞれ0.60と1.03（それぞれ170人に1人と100人に1人）16。したがって、MDCTAの放射線量は、長期間のサーベイランスが必要な場合には確かに気になる話題である。

CTAによるエンドグラフトの構造変化の検出能力については、微妙な非転位骨折の確認ができないものの、現在のMDCTでも実現可能である。31,32

非強化カラードプラおよび強化超音波

カラードプラ超音波法（CDUS）は、腹部大動脈瘤の集団スクリーニングに成功し、EVARフォローアップに最適である（それは非侵襲的で、広く利用可能で安価、放射線リスクや腎毒性を伴わない）。 しかし、CDUSはエンドリークの検出には不向きであり34,35 、2つの系統的レビューによると感度および特異度はそれぞれ66-69%、91-93%である36,37 （図4参照）。 最近、多くの研究者がEVAR後の患者の監視とエンドリークの検出における造影US（CEUS）の役割に注目している。 造影剤はガス状の気泡で、強いエコーが得られ、安全性にも優れている。 エンドリークの明らかな兆候として、動脈瘤嚢内に造影剤の増強が認められ、起源や流入・流出側副血行路が確認できる場合とできない場合がある。 造影剤注入から嚢の増強までの時間、増強の形態（拡散性または血栓嚢内の疑似空洞に集中）は、エンドリークの起源に関与している可能性がある。 最近開発された薬剤や組織ハーモニックイメージングの使用により、CEUSの感度は向上している。 Napoliら(25)やBenedickら(38)は、他の検査法（CECT）が無効であった症例においても、エンドリークの検出におけるCEUSの感度について優れた結果を報告しているが、他の研究者の結果は、それほど心強いものではない。39は、CECTをゴールドスタンダードとして比較したCEUSの感度は50％で、偽陽性率は比較的高いと報告した。 AbuRahmaら35は、エンドリーク検出におけるCEUSの総合感度は68％であるとした。 最近，Chaerら（40）はEVARのサーベイランスと超音波検査の役割について，興味深いアプローチを発表している。 著者らはEVAR後の特定のカテゴリー、特に動脈瘤が安定しているか縮小している患者に対するカラーデュプレックスUSスキャンの安全性を評価し、この集団ではEVAR後のUSのみの監視は安全であり、治療後早期に開始することができると結論付けた

一般に、US画像には特定の利点と限界がある。 一方では，この技術は便利で安全（放射線被曝がない）かつ安価であり，US剤は（放射線不透過性造影剤とは異なり）アレルギーや腎臓毒性を引き起こさない。 さらに、CE画像は動脈瘤嚢のあらかじめ定義された1つの領域の分析のために行うことができるが、エンドリークの部位の証拠がない場合、画像化するフィールドの選択が問題となることがある25。

Magnetic Resonance Angiography

MRA はEVAR後のフォローアップ法として、腎機能低下やヨード系造影剤へのアレルギーが知られている患者に最もよく使用されています。 ニチノール製ステントはMRに適合しており、画像劣化を引き起こすような大きなアーティファクトはない。 新しい技術(時間分解シーケンス)は、エンドリークのタイプをよりよく特徴づけるために適用され、良い結果を得ている42(図5参照)。 MRAとMDCTAは同じ感度でエンドリークを検出できることが示唆されている43-45。一部の著者43,46は、MRAは単相または二相MDCTAと比較してII型エンドリークの検出感度が高いことさえあると報告している。 Cohenら42は、エンドリークの分類に関して、MRAとDSAの間に非常に高い一致度（最大97％）を認めた。 MRAはまた、胸部大動脈ステントグラフト後の患者のフォローアップに安全に使用できる。 一方、ガドリニウム系造影剤は、腎性全身性線維症（NSF）または腎性線維性皮膚症（NFD）の発症に関係していることが指摘されている。 ペースメーカーなどの金属製インプラントを装着している患者は、MRサーベイランスに適さない。

Digital Subtraction Angiography

DSA はエンドリークの検出と分類におけるゴールドスタンダードと考えられている26。 その侵襲的な特性から、通常、（MDCTAやMRAで）すでに証明されたエンドリークのより良い描出、あるいは動脈瘤の嚢拡大がありMDCTA、MRA、CEUSでエンドリークが明らかでない症例に使用されている。 DSAの主な利点は、血流の方向を決定することができるため、I型およびIII型とII型エンドリークを区別することができることである。 DSAはエンドリークがV型（内膜症）と判定される前、および患者が内膜症に対する開腹手術の適応となる前に必ず実施されなければならない。 最後に，DSAは実証されたエンドリークを治療するという大きな利点を提供する。 EVAR後の患者フォローアップのための現在の戦略や方法は，満足のいくものとは言い難い。 医療界では，理想的なフォローアップ方法を求めて，現在も模索が続けられている。 MDCTAはEVAR後の患者のフォローアップのためのゴールドスタンダードと考えられているが，放射線被曝のリスクが懸念され，代替の画像診断法48，低線量撮影CTプロトコル49，および適切に調整されたフォローアップの必要性が急務である。 MRAはエンドリークの検出においてMDCTAと同等の感度を有し、放射線被曝のリスクもない。 DSAは、エンドリークを発見した後、より良い描出と可能な治療のために使用されるべきである＜4669＞。