Diagnostic Workup and Treatment of a Rare Apocrine Hidrocystoma Affecting Oral Mucosa: A Clinical and Histological Case Report
Abstract
アポクリン汗腺腫はアポクリン汗腺の分泌部から発生するまれな良性嚢胞性腫瘍である． 我々の知る限り，口腔内におけるアポクリン汗腺腫の存在を報告したエビデンスは現在存在しない。 そこで本例では，口腔粘膜に発生したアポクリン汗腺腫の臨床的・組織学的特徴を述べることを目的とした。 症例は69歳の男性で，1年前から左頬後部粘膜に孤立性，良円形の粘膜下腫瘤が出現していた。 臨床所見では，黄色みを帯びた軟らかいゆらぎのある無痛性病変で，上皮の紅斑や潰瘍の臨床所見はなかった。 病変部を全摘出し，病理組織学的にアポクリン汗管腫と診断した。 1年間の経過観察後，再発は認められなかった
1. はじめに
汗腺腺腫はまれな良性の嚢胞性腫瘍で，従来は組織学的特徴と推定される組織遺伝学的由来により，アポクリン型とエクリン型に分類されていた。 アポクリン汗腺腫は、アポクリン腺の分泌コイルの腺腫様嚢胞性増殖として報告されている。 臨床的には、AH は単発の、境界のはっきりした、ドーム状の結節として現れ、表面は滑らかで、色は肉色から青黒い色まで様々である ……。 最も一般的な症状は、単発の病変ですが、複数のAHの例が報告されています。 典型的な部位は眼窩周囲ですが、口唇、耳、頚部、頭皮、胸部、肩、足などにも発生することがあります。 ごくまれに、腋窩、陰茎、肛門にも発生することが報告されています。 組織学的には、AHは1層から数層の立方体または円柱状の細胞が存在し、脱落分泌と分泌型ケラチン模様の発現が特徴です。
著者らの知る限り、口腔粘膜に発生したAHの臨床的および組織学的特徴を報告した文献上の最初の症例である可能性がある。 しかし，この分野では類似病変を示す用語が豊富にあり，また繰り返し使用されるため，その確認は困難である。 症例提示
69歳男性患者は，1年前から存在する左頬粘膜の軟組織塊による咀嚼障害を主訴に来院した。 頸部リンパ節は触知できず，その上の皮膚に腫脹はなかった。 臨床的口腔内検査では，Stensen管開口部の下2mmに単発の境界明瞭で可動性のある滲出性粘膜下腫瘤を認めた。 触診では病変は軟らかく，変動があり，痛みはなく，境界は明瞭であった。 腫瘤は黄色みを帯びており，その上の粘膜は正常で，紅斑や潰瘍の臨床的徴候はなかった。 腫瘤の全体的な臨床所見から良性病変と考えられた（図1）。
最終診断の確定には病理組織学的解析が必要なため，治療法の選択肢として病変部の外科的切除が選択された。 0.2% chlorhexidine digluconateの消毒液で1分間除菌した後，エピネフリン1 : 100.000を含むメピバカイン2%を浸潤し局所麻酔を行った。 その後、病変部を隆起させるために頬を指圧してエバーティングした。 病変部をKlemmer鉗子でクランプし、基部に楕円形の半月切開を施した。 フラップは組織の破裂を避けるため、鈍的な剥離で慎重に反射させた。 頬粘膜を剥離し，不規則で被包性に乏しい黄色の小葉状腫瘤を露出させた。 病変は骨膜がなく、下顎骨を含む隣接する構造物には付着していなかった。 病変部は周囲の軟部組織から慎重に剥離され、一括切除された。 再吸収性の4-0シングルステッチで緊張を伴わない一次的意図的な閉鎖を行った。 Stensen’s duct papillaを確認し、唾液をdigital manoeuvreで分泌させ、損傷していないことを確認した。 切除標本は病理組織学的検査に回された。
最初の肉眼的評価では、切除標本は軟らかい粘性のある、よく円形で黄色がかった腫瘤であった。 病理組織学的検査では，拡張した微小血管を有する線維性組織からなる間質を特徴とする多房性嚢胞が認められた。 嚢胞の内腔には蛋白質の液体が存在した（図2）。 病変は、2列以上の汗管様上皮で覆われた嚢胞壁からなり、小さな中心核を持つ単一型立方体細胞で構成され、細胞学的異型は認められなかった（図3）。 立方体の細胞は、アポクリン分泌を示す脱落分泌を示した（図4）。 正常な分泌腺や付属器構造、皮膚の真皮への接続は組織切片では確認されなかった。 この病変を免疫組織化学的に染色し、診断の裏付けを行った（Figure 5(a)-5(d) ）。 抗体はすべてDAKO社から提供され，抗原抗体検出はDAKO Omnis自動染色プラットフォーム（DAKO A/S, Glostrup, Denmark）を用いて，メーカーの指示に従い行った。 ムチンの発現を調べるために、管腔内分泌物をジアスターゼの有無によるPAS（Periodic Acid Schiff）反応とムチカルミン染色で分析し、いずれも陽性であった。 さらに、管腔細胞のアポクリン分泌性を示すために、ヒト上皮成長因子受容体2（HER2）の発現が観察された。 さらに、免疫組織化学的検査により、嚢胞壁の基底細胞は平滑筋アクチン（SMA）陽性であり、筋上皮由来であることが確認された。 最終的にアポクリン汗管腫と診断された。 切除断端は陰性であった。 12ヵ月の経過観察で再発は認められなかった。
(a)
(b)
(c)
(d)
の場合。
(a)
(b)
(c)
(d)
3.考察
アポクリン汗腺腫は、アポクリン汗腺の良性嚢胞性腫瘍である。 しかし、アポクリン汗腺腫は眼科や外科で発見されたり、下眼瞼の内側または外側カンテスにある場合はMoll腺嚢胞と診断されることが多いため、真の値は不明で過小評価されたままである。
病因については、病変は咀嚼時の頬の口腔粘膜の外傷と関連する可能性がある。 このことは，AHは汗管装置の閉塞または閉塞の結果として，汗の貯留と拡張した嚢胞構造を生じるという仮説を支持するものである。 口腔内AHの臨床的特徴は、異なる解剖学的領域における同じ病変について報告されたものに類似していた。 口腔内AHは，緩徐に成長するドーム状の孤立性，境界のはっきりした，嚢胞性の結節として現れた． 最も一般的な病変は孤立性であるが、Gorlin-Goltz症候群およびSchopf-Schulz-Passarge症候群に関連して、多発性のアポクリン汗管腫の症例が報告されることがある。 病変は淡褐色，赤褐色，青色，黒色，皮膚色など様々な色調を呈するが，口腔内では黄色味を帯びた色調が観察される． 本報告によると、ほとんどの症例は直径<20mmで、3～15mmの範囲であったが、まれに20mm以上の「巨大」AHが記録されている。 本報告の年齢層は、文献で報告されている範囲と一致している。 実際、アポクリン汗管腫は30～75歳の成人に多く、男女比は同じである。 これらの特徴を考慮し、臨床的鑑別診断には脂肪腫と線維性脂肪腫が含まれる。これらの脂肪腫はともによく外接し、被包され、しばしば上層粘膜に毛細血管を示す。
顕微鏡観察では，病変部は多眼腔を有し，単一型立方体細胞を伴う汗管様上皮が観察された． さらに，嚢胞壁はアポクリン型上皮細胞で覆われ，アポクリン・スノウトによる著しい脱脂分泌が確認された。 細胞学的異型は検出されなかった。 この病変の組織学的パターンは、皮膚に存在する同様の病変で説明されている。 実際，AHは被包性で，周囲の線維性組織によく包埋され，しばしば多発性であることが報告されている。 顕微鏡的には，嚢胞管は主に二層の上皮で覆われており，扁平上皮や粘液上皮は認められない。 病理学的徴候は、上皮内層の構成に大きな柱状または立方状の細胞が存在し、通常、扁平な筋上皮細胞の外層と関連して、脱落分泌を示すことである 。 診断を強化するために、免疫組織化学が用いられた。 染色の高度な標準化を保証するために，DAKO Omnisプラットフォームを使用して免疫組織化学を行った。 このシステムの完全自動化により、必要な染色をすべて同時に得ることができ、分析前のバイアスを回避することができた。 特に、PASとSMAの陽性はアポクリン分化と関連している。
病変は無症状であったが、患者は咀嚼能力の低下を訴えており、これは口腔衛生関連のQOLにマイナスの影響を与える。 そのため、手術後すぐに生理的な咬合を回復させ、再発を防ぐために腫瘤を完全に切除した。 この手術は、厚さ方向に切開し、鈍的剥離を行い、無緊張縫合を行うことで達成された。 口腔内病変の治療法として、無菌化、CO2、Er,Cr:YSGGレーザーアブレーションなどが報告されているが、非外科的な治療法はまだ開発中である。 他地区のAHs管理に焦点を当てると、単純な針穿刺、抗コリンクリーム、トリクロロ酢酸、ボツリヌス毒素の適用、電気メス、炭酸ガスレーザー蒸発、冷凍療法、レーザー治療などいくつかの治療オプションが記録されている。
4.結論
黄色みを帯びた外観で、紅斑や潰瘍の臨床症状がなく、周囲がよく動く、滲出性粘膜下腫瘤の場合は、AHを鑑別診断に含める必要がある。 臨床的には，粘膜外傷の後に生じたと思われる緩徐に成長する無症状病変として現れた。 病理組織学的解析は，その特殊性から最終診断に必須である．
Conflicts of Interest
The authors declare that there is no conflicts of interest regarding the publication of this article.
Conflicts of Interest
The authors declare that is no conflict of interest regarding the publication of this article.