Evaluation of impact of breast milk expression in early postpartum period on breastfeeding duration: a prospective cohort study

中国では、産後6ヶ月間は母乳のみで育てることがWHOから推奨されていますが、ほとんどの母親がこの目標に沿っていないのが実情です。 上海は母乳育児率が最も低い都市の一つである。 本調査では，約98％の母親が母乳育児を開始したものの，6ヵ月後の母乳育児率は51.8％と6.8％にとどまり，現在の国家目標（2011年から2020年までの中国の0～6ヵ月児の母乳育児率は50％）を大きく下回っている。 最近の研究では，イングランド北東部の三次病院で同様の母乳育児状況が報告されており，94％の母親がいずれかの母乳育児を開始し，66％が専属母乳育児を開始した。 産後26週までに，47％の母親が母乳育児を続けていたが，9647>1％が母乳育児のみであった。 これらのデータは、母乳育児が順調に開始された後、母乳育児を維持するために理解すべき基礎的な要因が存在することを示唆している。 本研究では、産後6週目に64.3％の女性が母乳ポンプを使用し、約22％の女性が哺乳瓶で乳児に母乳を与えるために母乳を排泄していることが明らかになった。 本研究では，産後早期の母乳排泄は母乳育児期間の短縮と関連することが示唆された。

まず、赤ちゃんは母乳をお母さんのおっぱいから出すのにどんなポンプよりもずっと効果的ですが、ポンプが母乳供給を低下させることを示す証拠や研究はありません。 赤ちゃんがお母さんと直接触れ合うことで、お母さんとの絆が乳汁分泌反射（MER）の引き金になることもあるのです。 搾乳器を使って母乳を出すということは、母乳育児を疑似体験するための身体操作であり、それによってMERによって乳房を「放出」させるきっかけとなるのです。 私たちの経験では、母乳供給の最初の段階で、新しい母親は通常、手動のポンプを使用したり、24時間あたり10回未満の排泄では、母乳で直接育てるよりも、赤ちゃんの要求を満たすのに十分な母乳を得ることが難しくなります。 Dykesは、女性が母乳を表現するのは、母乳の供給が十分かどうか疑問を持っているからだと考えた 。 私たちの研究では、産後6週目に排他的母乳育児よりも部分的母乳育児で排泄を選択する女性の割合が高かった。 また，部分母乳育児者の多くは，母乳不足を心配し，搾乳時にイライラすることを訴えていた． また、母乳育児を中断した理由として、搾乳した母乳が哺乳瓶の中で薄く水っぽく見え、赤ちゃんの成長に必要な栄養が足りていないのではと心配になったことを挙げる女性もいた。 このような誤解が、早期のミルク補給や母乳育児の中断につながる可能性があります。 しかし、母乳だけで育てている女性たちは、このような混乱や誤解を共有していませんでした。 Flaherman（2014）の最近の論文でも、母乳供給に懸念を持つ母親の間でポンピングのいくつかの否定的な経験について説明し、ポンピングは母乳育児の成功への障壁として現れる可能性があると結論付けている。

第三に、女性が母乳を搾って哺乳瓶で乳児に与える（ボトルフィーディング）は母乳育児の期間に対する別のリスク因子である。 いくつかの研究では、ミルクの種類にかかわらず、哺乳瓶から授乳される乳児は、直接母乳育児に関連する摂取量の自己調節の利点を奪われ、その後の小児肥満のリスクを高める可能性があることが示されている 。 このことは、哺乳瓶で育てられた赤ちゃんは、母乳よりも哺乳瓶からのミルクの要求が高く、母乳不足に対する母親の不安を増幅させ、早期に補完食やミルクを補充する可能性を高めることを示しています。 さらに、直接母乳育児は、母親と乳児の間に心理社会的な絆を永続的に築くのに役立ちます。 母乳の代わりに哺乳瓶で乳児を育てることは、皮膚と皮膚の接触が少なくなることを意味し、母乳のみを表現していた女性が仕事に復帰する際に母乳をやめる決意をより強くすることができるかもしれません。

女性の多くは乳首の状態もよく、産休中も健康な乳児の世話をできる状態であるにもかかわらず、なぜ直接母乳を与える代わりに排泄を選択するのでしょうか。 私たちの調査によると、乳首が扁平・反転している（23.1％）のではなく、赤ちゃんが吸おうとしない（88.5％）ことが最も多い理由となっています。 入院中に哺乳瓶でミルクを与えた女性は、その後の数週間も母乳を与え続ける傾向がありました。 入院中の赤ちゃんの吸啜拒否と女性の母乳育児実践には因果関係がある。 哺乳瓶による授乳は、母乳育児に近づけようとしても、全く異なる授乳方法であるため、「乳首の混乱」を引き起こす可能性がある。 母乳育児の過程では、非栄養性吸啜と栄養性吸啜が行われます。 乳児はMERが起こるまでの数分間、乳房を非栄養的に吸う必要がある。MERの前に利用できる乳汁は少ないからである。 哺乳瓶による授乳では、乳頭を口に入れるとすぐに母乳が出ます。 つまり、哺乳瓶による授乳では、赤ちゃんは乳首の流れよりも、最も少ない労力で最も多くのミルクが得られる乳頭の流れを好むようになるのです。 そのため、最初に哺乳瓶でミルクを吸うことに慣れると、その後、母乳を吸うことを嫌がるようになることがあります。 その結果、女性は乳児にミルクを与えるために母乳を出さなければならなくなります。

当院では、院内での粉ミルクの補充率が高く（82％）、哺乳瓶による授乳率が高い（90％）ことが分かっています。 多くの研究が、院内での粉ミルクの補充は母乳育児の期間と独占性に悪影響を及ぼすことを発見しました。 したがって、赤ちゃんにやさしい病院イニシアティブでは、健康な母乳育児をしている乳児の出産入院中の粉ミルクの使用を排除することを推奨しています。 しかし、院内調乳の普及率はまだ高く、先進国の多くの研究で 23 ～ 78% と報告されています。 ほとんどの乳児用粉ミルクは、医療以外の理由で導入されています。 したがって、母乳育児を促進し、ほ乳瓶の使用を抑制するために、健康な母乳育児中の新生児に対する不必要で医学的根拠のない粉ミルクの補充を減らす努力を継続的に行う必要があります。

我々の研究では、入院中に母乳ポンプを使用したことがある女性は、その後も母乳分泌を続ける可能性が高いことが示された。 したがって，母乳育児の確立期には，母乳ポンプの使用を制限し，排他的搾乳の可能性を減らすよう，新米ママにアドバイスする必要がある。 しかし、授乳後に両方の乳房を搾乳することは、母乳育児開始時のエンゴージメントの緩和と低乳汁量の増加に役立つと、エビデンスに基づくものではないが、多くの看護師や授乳コンサルタントが共通して推奨している。 Chapmanらの研究では、帝王切開で出産した初産婦では、さく乳器の使用は産後72時間の乳汁移行を改善せず、母乳育児期間に悪影響を及ぼす可能性があると結論づけている 。 他の研究では、大量の母乳分泌が始まる前の産褥期には、母乳量は少なく、手搾りの方が搾乳器による搾乳よりも効果的で快適かもしれないことを示したものもあります。 残念ながら、当院では手搾りはあまり活用されていないスキルです。 看護師や授乳相談員は手搾りの利点を認識し、母乳育児を開始する新米ママに手搾りの技術を奨励・指導すべきです。

生存率分析では、産後6週間時点で母乳のみを与えていた排泄専従女性は母乳期間が最も短かったことがわかりました。 追跡調査の記録によると、これらの女性は母乳汲み上げの経験を、大変で、疲れる、時間のかかる作業であると述べていた。 手動ポンプを使用している女性の中には、深刻な手首の関節痛に悩まされている人もいました。 また、母乳量が多い女性は、他の母乳育児中の女性よりも頻繁に、乳房の膨満感、乳管の詰まり、乳腺炎に悩まされていました。 これらの困難や課題は、母乳育児への熱意を失わせ、母乳育児をあきらめさせることになりました。 Flahermanは、母親が乳児に授乳するために母乳を搾乳することを決めた場合、臨床医はさらなる管理やカウンセリングが必要かもしれないので、母親が搾乳を開始した直後に母親の経験を評価すべきであると提案している。 本研究では、長期母乳育児を維持する上で、短い産休は排他的表現よりも有意な危険因子であった。 産休期間が長ければ（5766ヵ月未満）、母乳育児の継続期間に発現パターンは悪影響を及ぼさない。 産後間もない時期に自宅でさく乳器を使って母乳を搾乳していたが、復職前に母乳育児の中断を決断した女性が多かった。 母乳育児に専念していた女性の多くは、自宅と職場の間の通勤距離が長いこと、雇用主からの否定的な社会的態度、職場で母乳を搾乳する時間やプライベートな空間がないことなど、多くの課題に直面し、産休明けに母乳育児をあきらめることになった。 また、職場で母乳を出すことで母乳育児を続けている女性もいますが、母乳の出が悪くなることを訴えています。 働く母親が母乳育児を継続するためには、法制化を含めた強力な社会的支援が必要である。 今回の調査結果から、母乳育児を推奨される期間続けるためには、短い産休が女性にとって大きなハードルになっていることがわかりました。 幸い、中国では2012年4月から産休が90日から98日（14週間）に延長されたため、近い将来、母乳育児期間の延長に役立つと考えられる。 まず、選択バイアスである。 本研究は、新生児集中治療を必要としない乳児を持つ女性、母乳育児の意思があり、研究への参加に同意した女性に限定された。 第2に、2ヵ月ごとの電話によるフォローアップは、母乳育児を中止した正確な時期について想起バイアスがかかる可能性があるため、情報を把握する上であまり効果的ではない可能性がある。 第三に、母乳分泌にはいくつかの方法（手搾りとポンプ）があり、母乳ポンプの種類も多い（手搾りと電動ポンプ、同時と連続の手法、ダブルとシングルなど）。 私たちの研究では、母乳育児中に手で母乳を表現する女性は少数であったため、手による表現を含めなかった。 母乳ポンプの種類の違いによる影響は、我々の研究では層別化されていない。 さらに、母乳分泌のパターンは非常に複雑であった。 搾乳の頻度や目的は女性によって様々である。 母乳分泌の停止や補助機能の違いが母乳育児に与える影響を評価することは、非常に困難な作業であると思われる。 母乳分泌の目的は、母乳育児の成果と関連する母乳育児の意図、自信、母乳育児の自己効力感、身体的態度、母乳育児への動機付けなどのいくつかの心理社会的要因を反映している可能性がある。 本研究では、これらの要因は考慮されていない。 また、LabbokとKrasovecは、先行研究において、部分母乳育児の異なるレベルを高、中、低と提唱している 。 また、これらの著者らは、形だけの母乳育児（栄養的な影響がほとんどない母乳育児）を別のカテゴリーとして持つことを推奨している。 本研究では、これらの部分母乳育児のレベルを区別していない。 その結果、本研究では粉ミルク使用のレベルの違いは調整されなかった。

これらの制限にもかかわらず、本研究は産後早期の排泄が母乳育児期間に与える影響について新しい光を明らかにした。 母乳育児を成功させるための障壁を避けるために、医療専門家や授乳相談員は新米母親に対して母乳発現に関するアドバイスをより効果的に提供すべきである。 また、母乳育児のために母乳排泄を選択した場合、母乳排泄に関する適切な教育やカウンセリングを行い、母乳排泄の実践における様々な問題に対処し、母乳育児期間の延長を支援すべきである

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