Exophiala Pneumonia Presenting with Cough Productive of Black Sputum

Abstract

Exophiala speciesは黒い酵母様のカビで、皮下嚢胞や播種性の病気を引き起こすことがあります。 Exophiala属菌による孤立性肺炎は極めて稀である。 今回，悪化した呼吸困難と黒色痰を伴う咳嗽を呈した気管支拡張症患者のExophiala肺炎の1例を報告する． 黒色痰はメラノプシスと呼ばれ，鑑別診断が困難な稀な所見である． 本例は，黒色喀痰を伴う咳嗽を呈したExophiala肺炎の初めての報告例である。 はじめに

Exophiala 属は世界各地に分布する黒色色素を持つ環境真菌である． 黒色の酵母のようなカビと表現されることが多い。 この菌に感染することは稀ですが、一般的に皮下嚢胞として現れ、免疫不全者でも免疫不全者でも発症する可能性があります。 播種性疾患はしばしば神経栄養性で、予後は不良である。 Exophiala 属菌による孤立性肺炎は極めてまれである。 嚢胞性線維症患者の最大19％の気道にエクソフィアラ・デルマティディスが定着していることが確認されているが、この集団で報告されたエクソフィアラ・デルマティディス肺炎はわずか数例のみである。 また，嚢胞性線維症ではない患者においても，少数のExophiala dermatitidis肺炎，および1例のExophiala jeanselmei肺炎が報告されている。 今回われわれは，黒色痰を伴う咳嗽を呈した気管支拡張症患者におけるExophiala肺炎の1例を報告する。 症例紹介

75歳女性気管支拡張症患者が，3カ月前から悪化した労作困難と充実した咳嗽のため感染症クリニックに来院した。 彼女は約30年前に気管支拡張症と診断され，来院の7年前に肺Mycobacterium avium complex感染症と診断されるまで良好な経過をたどっていた。 クラリスロマイシン，リファンピン，エタンブトールで2年以上治療し，症状は改善した． その後，労作時の呼吸困難と粘液産生が徐々に増加した． 発症前5年間に12回の呼吸器培養を行ったが，すべて陰性であった． この間，7回の呼吸器真菌培養を行い，すべてExophiala jeanselmeiが陽性であり，コロニー形成と考えられた． これらの菌は形態学的に同定されたものであるが，形態学は信頼性に欠けることが知られている． 来院3カ月前から労作時の呼吸困難と咳嗽が著しく悪化し，黒色の痰が出るようになった（図1）． 身体所見に異常はなかった。 胸部CTでは，気管支拡張は不変で，下葉に新たな圧密を認めた． 喀痰の酸菌培養は陰性であった。 喀痰真菌培養で黒色の酵母様カビが検出され（図2），形態学的特徴からExophiala jeanselmeiと再判定された。 感受性試験の結果，MICはアンフォテリシンBが0.5 μg/mL，イトラコナゾールが0.5 μg/mL，ボリコナゾールが0.25 μg/mLであった。 この患者にはイトラコナゾールとして1日200 mgの投与を開始した。 6週間後，患者は黒い痰を出さなくなり，症状も若干改善しはじめた。 治療開始後5カ月までに、患者は症状が劇的に改善した。 治療は合計6ヶ月間続けられました。

イトラコナゾールを中止して3週間後、再び息切れが激しくなり、黒い痰の出る咳をするようになりました。 喀痰培養で形態学的にExophiala dermatitidisと同定された菌が検出された。 ITSおよびD1/D2領域のDNA配列解析により，Exophiala dermatitidisであることが確認された． 感受性試験の結果，MICはamphotericin B 1 μg/mL，itraconazole 0.5 μg/mL，posaconazole 0.25 μg/mL，voriconazole <0.03 μg/mL，terbinafine 0.015 μg/mLとなった． 症状の改善と黒色喀痰の消失が認められたため，ボリコナゾール200 mg 1日2回投与を開始し，少なくとも1年間は治療を継続することとした。 7ヵ月後に脱毛と末梢神経障害が出現したため，治療を中止した。 その後，Posaconazole 300 mg 1日2回投与を開始したが，2ヵ月後に神経症状が出現したため中止した。 3.考察

Exophiala pneumoniaの症例は、文献上ではごくわずかしか報告されていない。 その内訳は、嚢胞性線維症患者3例、気管支拡張症患者2例、肺疾患の既往のない患者2例であった。 Exophiala dermatitidisは嚢胞性線維症患者の気道に定着することが知られているが，非嚢胞性線維症気管支拡張症患者の気道にも定着しているかどうかを調べた研究はない． 本症例では，5年前から呼吸器培養でExophiala属菌の存在が確認されていた． このため，この患者には長年この菌が定着しており，感染が起こったのは症状がかなり悪化し，黒い痰が出始め，CTで圧密が認められた発症数カ月前であると思われる． 本症例では，喀痰培養から分離されたExophialaが当初はExophiala jeanselmei，後にExophiala dermatitidisと同定された． 本症例では，喀痰培養から分離されたExophialaが当初はExophiala jeanselmei，後にExophiala dermatitidisと同定されたが，DNAシークエンスの結果，後に分離されたものが本当にExophiala dermatitidisであることが判明した。 本症例は2種のExophialaが混在する感染症ではなかったと思われる。 Exophiala dermatitidisが単独で感染し，最初に分離された菌は形態的特徴のみから同定され，誤同定された可能性が高い。

Exophiala属はメラニンを生成して黒色に見えるが，Exophiala肺炎の先行報告では黒色の痰が特徴として挙げられたことはない． 黒色痰はメラニン喀痰と呼ばれ，一般にまれな臨床所見であり，鑑別診断も限定的である。 黒色喀痰は、進行性の巨大線維症や空洞性じん肺を有する炭鉱労働者に最も多くみられるようである。 また、アルカロイドコカイン（クラック）の喫煙者や悪性黒色腫の結果として報告されている。 メラニンを生成する別の真菌であるアスペルギルス・ニガーへの感染も、黒色表皮腫の原因として報告されている 。 興味深いことに、Exophiala dermatitidis結膜下菌糸腫を呈した患者は、涙に黒い沈着物を認めたと報告されている。

結論として、孤立性Exophiala肺炎は、嚢胞性線維症または気管支拡張症の人に頻繁に起こると思われる肺炎の珍しい原因である。 黒色喀痰（melanoptysis）と呼ばれる黒い痰の産生はまれな身体所見である。

利益相反

著者らは、本論文の発表に関して利益相反がないことを宣言する

謝辞

著者らは、写真を提供してくれたDavid Roberts, M.D. と Terra Cederroth, M.D. に感謝する

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