Frontiers in Pediatrics

Background

＜1169＞前脛骨骨幹部ストレス骨折は、ランナーやダンサーによく見られ、治癒期間が長いため「ハイリスク」のストレス骨折と考えられています(1)。 これらの損傷は、前脛骨皮質上に「恐ろしい黒い線」として現れることがあります。しかし、プレーンX線写真は、特に臨床経過の初期に提示された場合、ストレス骨折の検出感度が低い（10～50％）ことが示されています（2）。 当初は保存的管理の試みが推奨されるが、治癒の遅延に関連する危険因子（すなわち、代謝または栄養上の懸念）を有する患者では、早期の外科的介入を考慮することができる。 非典型的な提示では、活動を超えたストレス骨折の病因の調査を検討する必要がある。

医師は、ストレス骨折の特徴だけでなく、スポーツ選手のレベルおよびスポーツのタイムラインを考慮する必要がある。 早期の外科的介入の利点の1つは、スポーツへの復帰が早いことであり、保存的管理の6～12ヵ月と比較して、平均4ヵ月というスケジュールである(3)。 現在の外科的選択肢には、IMネーミング、Tension Band Plating、ドリルや骨移植を伴う骨折部位のデブリードメントなどの技術が含まれる（1、4-6）。 現在、前脛骨骨幹部ストレス骨折を管理するための特定のガイドラインは存在せず、これらはケースバイケースで治療されなければならない。

インフォームドコンセント

このケースレポートの出版に関する書面によるインフォームドコンセントは、テキサス大学サウスウェスタン医療センター施設審査委員会によって放棄された。

症例報告

チア、ソフトボール、競技バレーボールなど複数のスポーツに参加している16歳7カ月のアフリカ系アメリカ人女性が、5カ月前から悪化した外傷性両前足痛で受診した。 普段は1日6時間，週4日トレーニングをしている． 当初はスポーツ時の痛みのみであったが，最近3日間のバレーボール大会後に急性増悪し，安静により改善した。

ストレス骨折の既往，骨折の多発，骨形成不全などの骨疾患の家族歴は否定した。 その他は健康で，11歳で初潮を迎え，周期も正常であったと報告されている。 母親は、患者に食事に関する懸念はないが、より健康的な食事をすることは可能であると報告した。

X線写真と身体検査の結果、患者は両側の多発性前方皮質中脛骨骨幹ストレス骨折を有していることが判明した。 図1）

骨代謝ラボと両下肢CTスキャンを取得した。 血清カルシウムは9.4mg/dLと正常であったが、25-ヒドロキシビタミンDが17ng/mLと低値となり、ビタミンD欠乏症と診断された。 他の検査項目はすべて正常範囲内であることが指摘された。 高用量ビタミンDを週50,000IU、8週間投与し、管理栄養士に紹介し、診察を受けた。 両下肢のCTスキャンでは、X線で指摘されたストレス骨折の近位にある左前皮質に、さらに小さなルーセント欠損が認められた。

複数のストレス骨折の非定型性と低いビタミンDレベルは、治癒が長引く可能性を懸念させるものであった。 患者および両親は、活動レベルおよび手術管理のリスクに関して幅広く話し合った結果、大学の奨学金を得ることを目的として、競技バレーボールへの早期復帰のために手術を行うことを希望した。 まず、より症状の強い左脛骨に、近位および遠位のロッキングスクリューを用いた鞍部腱膜貫通型髄内釘打ち術を行った(7)。 6週間後、反対側の脛骨に髄内釘打ちを行った。 右脛骨の処置後すぐに理学療法に参加し、スポーツ復帰に重点を置いた。 術後3ヶ月半で痛みは劇的に改善し、徐々にスポーツ復帰が可能であると報告された。 線状ルーセンスのレントゲン写真上の改善も認められた。 術後1年の経過観察では、スポーツに完全復帰し（HSS Pedi-FABS=23）、衝撃に関連する活動での膝前部痛はほとんどないと報告された。 彼女はビタミンDのサプリメントを1,000 IU QDに移行し、最新の25-hydroxyビタミンD値は41 ng/mLと正常であることが指摘された（図2）。 術後1年の左（A）と右（B）の脛骨と腓骨の側面X線。

考察

両下肢を含む前脛骨皮質の多重ストレス骨折は小児スポーツ選手では一般的でない。 21歳のサッカー選手で、片側の前脛骨皮質が複数回ストレス骨折し、後に反対側の脛骨ストレス骨折を発症した症例が報告されている(8)。 保存的治療が奏功せず、IMネーミングによる手術的治療となった。

脛骨ストレス骨折はストレス骨折全体の26～40%を占め、距離ランナーに多くみられる(5)。 脛骨ストレス骨折の発生部位は、後内側皮質（最も多い）、脛骨プラトー、前内側皮質の3つである。 このうち前方皮質（脛骨の張力側）は5％程度で発症します(9)。 前方皮質のストレス骨折は、1956年にBurrowsが5人のバレエダンサーの病変を記述したのが最初です(10)。 ほとんどの脛骨ストレス骨折は保存的管理で治癒する傾向がありますが、前方皮質を含むものは、回復の長期化、治癒の遅延、非結合、あるいは完全骨折のリスクが高くなります。

スポーツ選手にストレス骨折を生じさせる素因は複数存在します。 内在的な要因の例としては、代謝性骨疾患や栄養またはホルモンの欠乏が挙げられる。 特に、BMIが低く、無月経の既往がある若い女性アスリートは、ストレス骨折のリスクが高く、女性アスリートトライアドの可能性がないかスクリーニングを受ける必要がある(11)。 外来的要因としては、スポーツの種類、トレーニングの表面、靴の摩耗、そして最も一般的なのはトレーニング方法の急激な増加である(12)。 この患者は、中程度の強度のスポーツに参加し、活動量に大きな変化がなかったため、重大なビタミンD欠乏症が基礎にあることが判明した。 ビタミンD欠乏症は、下肢のストレス骨折の患者において文献的に報告されており、臨床的に懸念される場合は評価する必要がある（13、14）。 食事、遺伝、体重をかける活動への参加は小児集団の骨量増加に影響し、成人の骨量の約90％は思春期に獲得される(15, 16) 食事と栄養は骨の健康と骨折予防に重要な考慮事項である。 カルシウム、ビタミンD、タンパク質の摂取を増やすことは、ストレス性骨折の発生に対して予防的な役割を果たす可能性がある。 (5, 6, 14, 17-20) 女性のみを対象とした前向き研究では、カルシウムとビタミンDのサプリメント、食事性カルシウム、または乳製品（カルシウム、ビタミンD、タンパク質）の摂取量の増加がストレス骨折の発生率の低下と関連していることが示された(13, 21, 22).

現在、前脛骨骨幹部ストレス骨折の管理について特定のガイドラインはない (1). 初回手術の役割も不明です。 最初の3～6ヶ月は、安静、体重負荷の調整、活動性の改善、LIPUS(低強度パルス超音波)、ECST(体外衝撃波治療)などの保存的管理を試みることが一般的に推奨されている(3, 23, 24)。 外科的介入は、症状の持続、治癒の遅れ、または非結合に対して推奨される。しかし、ハイレベルなスポーツ選手においては、外科的介入による早期スポーツ復帰の利点を考慮することができる。 脛骨ストレス骨折は、保存的治療を行った場合、治癒に12ヶ月以上かかることがあり、脛骨のTension Band PlatingやIM nailingを行うと11週間から4ヶ月でスポーツ復帰が可能です(4, 10, 25)。 4127>

前中軸脛骨ストレス骨折に対する外科的治療の選択肢には、ドリル（9）、切除／移植（9）、テンションプレーティング（25）、またはIM固定（3、27）が含まれることが報告されています。 髄内固定術は、良好から優れた結果をもたらしますが、47.4～73.2%の患者に何らかの膝痛が残ると言われています(28, 29)。 Tension Band Platingは、ハイレベルなスポーツ選手の膝前部痛を回避するための選択肢の一つですが、多裂筋が確認された場合には適応されません。 本症例では、前脛骨痛は消失したが、膝前部痛の訴えが残存し、膝蓋骨のモビライゼーションとストレッチで軽減した。

前脛骨皮質ストレス骨折の初期外科治療を支持する文献は少なく、外科治療と保存治療の比較は困難である。 この患者さんの場合、術後1年のX線写真で前脛骨皮質明瞭度が残っており、保存的治療ではまだ治癒しない可能性が高いことがわかりました。

前脛骨の多発性ストレス骨折を持つ若い小児アスリートを治療する場合、臨床医は保存療法と早期手術管理を推奨するためにアスリートのゴールを考慮することが重要である。 代謝の悪い骨の健康状態など、多発性ストレス骨折の原因となる他の内因性因子の疑いを調査する必要があります。 カルシウムとビタミンDは、ストレス骨折の予防に重要な役割を果たすかもしれないが、小児アスリートでこれを評価するためには、より前向きな研究が必要である。

倫理声明

本研究に対する倫理承認の必要性は、UT Southwestern Human Research Protection Programによって免除された。

著者貢献

すべての著者が、研究の構想または設計に実質的に貢献した。 また、すべての著者は、著作物の正確性または完全性に関連する疑問が適切に調査され解決されることを保証するために、著作物のすべての側面について説明責任を負うことに同意している。

Conflict of Interest

The authors are declared that the research was conducted in absence of any commercial or financial relationships that could be construed as a potential conflict of interest.