Frontiers in Surgery

BY admin

| 11月 1, 2021

Introduction
Methodology
Normative Data
Construct Validity
Discussion
Conclusion
Author’s Note
Author Contributions
Conflict of Interest Statement

Introduction

Pill dysphagia, or difficulty swallowing tablets or capules, is common problem with significant health implications.The Pill Dysphagia は、薬物の飲み込みが困難な症例で、健康に大きな影響を及ぼす。錠剤嚥下障害は、口腔咽頭の感覚および運動障害(1)、食道の狭窄、網、輪、運動障害(2)、食道恐怖症(3, 4)に起因することがある。 2003年に米国の成人を対象に行われた調査では、回答者の約40%が錠剤を飲み込むのに困難を感じたことがあると報告されています(5)。錠剤の嚥下障害は、錠剤の滞留、苛性損傷（6、7）、錠剤の誤嚥（8、9）、および服薬コンプライアンスの低下（10、11）につながる可能性があります。錠剤の嚥下障害に対処するため、口腔内崩壊錠のほか、液体、鼻腔内、肺、経皮などの薬物送達の代替方法が開発されている（12）。患者や介護者は、しばしば錠剤を割ったり砕いたりして、錠剤を修正する。このような行為は、薬の生物薬剤学的特徴や効果に影響を与え、有害反応のリスクを生み出します（13、14）。錠剤嚥下障害の高い有病率とその悪影響にもかかわらず、錠剤嚥下障害の重症度に関する自己記入式の患者報告アウトカム指標（PROM）は現在存在しない。本研究の目的は、錠剤嚥下障害の程度を定量化するための5項目の自記式患者PROMであるPILL-5の妥当性と信頼性を明らかにすることである

Methodology

この研究はカリフォルニア大学デービス校施設審査委員会（IRB）によって承認されている。すべての患者参加者から書面によるインフォームドコンセントを得た。健康な参加者については，アンケートが匿名であり，直接または間接的に個人を特定できないことを理由に，UC Davis IRBから書面による同意の放棄を得た。 PILL-5は5項目のリッカート尺度からなる質問紙であり，最大（最大症状）得点は20点である（表1）。質問項目は、もともと専門家のコンセンサスによって作成された10項目の質問リストから、専門家パネルから意見を収集しコンセンサスを得るための体系的な調査方法であるデルファイ法によって得られたものである。質問項目は、顔面妥当性が高く、項目の冗長性を考慮し、最終的に5項目に要約された。質問は、錠剤保持の局在と障害の程度についてである（表1）。被験者は、錠剤を飲み込むことの困難さを経験する頻度を、全くないを0、いつもを4に丸を付けて評価するよう指示された。 PILL-5評価ツール

Videofluoroscopic esophagography（VFE）を紹介された嚥下障害患者190名にPILL-5を実施した。標準データは、健康な地域ボランティア集団(n=226)にこの機器を投与することで得られた。この健康なコホートには、嚥下機能障害、胃食道逆流、その他の胃腸疾患、神経疾患、筋原性疾患、頭頸部、胸部、胃腸管のがんの既往はなかった。

基準に基づく測定器の妥当性は、PILL-5複合スコアとVFEでのバリウム錠通過遅延とを比較することによって評価された。 VFE試験は、当施設の標準プロトコールに従って実施された。各被験者に側臥位で液体バリウム（EZ-PAQUE barium sulfate suspension, 60% w/v; 41% w/w, E-Z-EM, Inc, Westbury, NY）1、20mLを、AP立位で液体バリウム20mlボーラスおよび13mmバリウムタブレット（EZ Disk Barium Sulfate Tablet, Bracco Diagnostics, Monroe Township, NJ）を投与した。その後，右前斜位で20mLのバリウムを一気飲みし，その後100mLのバリウムをコップ飲みするよう指示した．最後に、胃食道逆流を評価するために仰臥位でウォーターサイフォンテストを行った。

咽頭食道セグメント（PES）と食道の解剖学的構造と機能が評価された。バリウム錠の通過性は、飲み込むように口頭で指示された瞬間から錠剤が胃に入るまで測定された。被験者は、錠剤の通過時間が15秒未満のグループと15秒以上のグループに分けられた。 VFE記録は、PILL-5スコアと盲検化された2人の独立した評価者によって解析された。評価者間の信頼性を評価するために、20のサブセット（10％）が両方の評価者によって分析された。錠剤通過の正常群と異常群のPILL-5複合スコアを独立標本t検定で比較した。

測定器の試験再現性を評価するため、PILL-5は、最初の投与から48時間以上30日以内に2度目の投与を受けた個人（N = 74）のサブセットに適用された。内相関係数を測定し，Cronbach alphaで内的一貫性を評価した結果，内的一貫性は高かった（Cronbach alpha = 0.85）。テスト・リテスト信頼性は強く，クラス内相関係数は0.83 (p < 0.001) であった。

Normative Data

健常者集団 (n = 226) の平均 (± SD) 年齢は49 (±18.6) 歳，32% (n = 73) が男性であった。 40歳以上の健常者（n = 140）の平均（± SD）年齢は61.5（± 12.4）歳、39％（n = 54）は男性であった（患者の特徴については表2、3を参照）

TABLE 2

Table 2. 患者の診断の分布。

TABLE 3

Table 3. PILL-5の統計的要約。

正常コホートの平均（± SD）PILL-5は1.6（± 2.7）であった（表3）。データは正規分布であり、Pill 5 > 6 (Mean + 2 SD)は回答の上位5%を表している。

Construct Validity

嚥下障害の患者集団(n=190)の平均年齢は61.2 (±13.2) 歳、42% (n=79) が男性であった。嚥下障害患者のPILL-5合計スコアの平均は5.6（±4.9）であった。これは健常者のPILL-5より有意に高く（p < 0.001），大きな効果量（Cohenのd = 1.03）を示した． PILL-5質問票の全項目で群間に有意差があった（p < 0.001，表3）． PILL-5の平均値（±SD）は，食道造影でバリウム錠通過遅延がみられた患者の7.58（±5.3）に対し，バリウム錠通過が正常な患者の4.3（±4.1）となり，基準による妥当性が認められた（p < 0.001）．バリウム錠の通過時間を評価する2人の臨床医間の信頼性は高かった（κ＝0.86）。

Discussion

ピルの嚥下障害は一般的でコストがかかる（1、10、15）。最近の調査によると、成人アメリカ人の5人に4人が毎日数錠の錠剤を服用しており、約半数が錠剤を飲み込むのが困難であると報告している（11）。錠剤の嚥下障害は、嚥下障害の有病率が高く、多数の経口薬を処方されている高齢者ではさらに問題となる(16)。錠剤の嚥下障害は服薬アドヒアランスの低下や治療の失敗につながる可能性があります（17）。 540人の老人ホーム入居者を対象とした調査では、全入居者の15％が錠剤やカプセルの嚥下障害を訴えた。このグループのうち、5%が定期的に薬を吐き出し、27%が薬の服用を完全に控えていました(10)。これらの知見は、我々の調査のデータによって支持され、ある程度のベースラインの錠剤嚥下障害が健康な成人の大部分によって経験されていることを示唆している

錠剤嚥下障害は有害な結果をもたらすことがある。錠剤やカプセルが食道内で停滞すると、薬の薬物動態に影響を与え、有効性を低下させる。通過の遅れは薬物の早期放出につながり，バイオアベイラビリティや薬物分解を低下させる可能性がある（18）。さらに、錠剤の滞留は、薬剤が食道粘膜に長時間接触することによる苛酷な傷害を引き起こす可能性がある(19-21)。これは狭窄形成、後胸部痛、嚥下困難、嚥下発声障害を引き起こし、まれに縦隔への侵入、出血、死亡などの合併症を引き起こす可能性があります(21)。最近の報告では、嚥下障害のある患者に投与する薬以外は1回に0錠という一般的な推奨の危険性が強調されており、これは患者を錠剤の誤嚥とその結果のリスクにさらしている(8)。

ここ数十年でいくつかのグローバルな嚥下障害の自己評価ツールが出てきたが(22-24)、錠剤嚥下障害の自己管理評価ツールは存在していない。錠剤嚥下障害の独特な臨床症状や、液体や固形物の嚥下障害を伴わない錠剤嚥下障害の傾向から、錠剤嚥下障害の症状や患者への影響の定義に特化したツールが必要である。老人病棟の入院患者を対象とした最近の調査では、嚥下障害のある患者の95％以上が、嚥下障害の程度に対して潜在的に不適切な固形製剤を処方されており、患者あたり平均2.5錠近くが不適切に処方されていることが明らかになりました（25）。錠剤の嚥下障害に特化した診断ツールは、より安全で効率的な処方習慣を支援することができます。錠剤嚥下障害の単純な二項問い合わせ（はい/いいえ）よりも有効なPROMの利点は、錠剤による嚥下障害の程度を数値化できることです。これにより、臨床家はベースラインの錠剤嚥下障害の重症度を評価し、それに応じて処方の習慣を変えることができる。我々の経験では、錠剤嚥下障害が軽度あるいは全くない患者（PILL-5 < 6）は薬の変更を必要とせず、軽度から中等度の錠剤嚥下障害（PILL-5 ≥ 6および< 12）の患者は錠剤潤滑剤で管理でき、中度から重度の錠剤嚥下障害（PILL-5 ≥ 11）の患者は薬の処方を変更する必要があるかもしれません。 PILL-5≧6の患者には、食道や輪状咽頭の狭窄や網などの閉塞性病変を除外するために、嚥下専門医への適切な紹介が必要で、容易に治療できる可能性がある。嚥下障害の既往のない健康なボランティアは、PILL-5の平均値を1.6（±2.7）と報告した。このことは、錠剤を飲み込むことがある程度困難であることは、ほとんどの人にとって正常であることを示唆しています。これは、健康な対照者が通常経験しない固体や液体の嚥下障害とは対照的である(23)。

この研究の限界は、アンケートが3次施設のVFEに紹介された患者に実施されたことである。これらの患者は、嚥下障害を持つ他の患者とは異なる臨床的特徴を持っている可能性がある。嚥下障害のある患者集団とない患者集団にアンケートを実施すれば、サブグループのPILL-5スコアに違いがあることがわかるかもしれません。 PILL-5≧6（平均＋2SD）のカットオフ値は、異常な機器に対する保守的な推定値を提供します。

Conclusion

PILL-5は錠剤（カプセルと錠剤）の嚥下障害について初めて検証された、信頼できる患者報告によるアウトカム指標である。標準データはPILL-5 > 6が有意に異常であることを示唆している（平均+2SD）。本研究は，カリフォルニア大学デービス校のIRB（Institutional Review Board）により承認された．すべての患者参加者から書面によるインフォームドコンセントを得た。

Author’s Note

この研究は、2018年4月19日、メリーランド州ナショナルハーバーのCombined Otolaryngology Spring Meetings（COSM）中のアメリカBronchoesophagological Associationで発表された。

Author Contributions

PBは本プロジェクトのアイデアを考案し、データ収集に協力し、統計解析を行い、原稿を書き、編集した。 NN-Zはデータ収集、統計解析に協力し、原稿の執筆と編集に協力した。 VM、MK、ISはデータ収集に協力した。 ABはデータ収集、統計解析を手伝った。 MAKは原稿の編集に協力した。

Conflict of Interest Statement

The authors declare that the research was conducted in any commercial or financial relationships that could be construed as a potential conflict of interest.

1. 嚥下障害のある成人による錠剤の嚥下。 Arch Otolaryngol Head Neck Surg. (2005) 131:970-5. doi: 10.1001/archotol.131.11.970