Hip involvement in ankylosing spondylitis: what is the verdict?

この論説は、Bert Vander Cruyssenらによる「Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery」(強直性脊椎炎における股関節の関与：疫学および股関節置換術に関連する危険因子) について述べています。 doi:10.1093/rheumatology/kep174, page .

今号のRheumatologyでは、van der CruyssenらがAS患者の股関節病変について、3つのレジストリからデータを報告しています。 彼らの主な結果は、股関節の病変はAS患者で一般的であり、機能障害と関連しているということである。 さらに、著者らは、ASにおける人工股関節置換術の3つの危険因子、早期発症、軸索および骨内膜の疾患発現を特定したと主張している。 病理組織学的には、ASの股関節病変は軟骨下骨髄の炎症が主体であるように思われる。 しかし、脊椎のASの典型的な変化とは対照的に、股関節のリウマチの炎症は新しい骨の形成には至らず、侵食性疾患となり、しばしば関節を破壊することになります。 このような変化は、若い患者さんではすでに生じている可能性があり、股関節全置換術はこの難しい臨床状況においてしばしば選択される治療法であり、ほとんどの症例で機能の劇的な改善をもたらしています。 フランスの研究では、股関節が侵されている場合、または研究開始時に他の3つの臨床要因が存在する場合、SPAの重篤な転帰が予測できた（感度50%）、軽症は実質的に除外された（特異度98%）。 北アフリカでは、10年間の罹病期間の後、股関節病変のリスクは40％と推定された。 オランダとベルギーの共同研究では、男性、発症年齢、股関節病変はX線写真の変化と関連していたが、HLA-B27、末梢関節炎、関節外疾患（ブドウ膜炎、乾癬、炎症性腸疾患など）は関連していなかった。 同じ研究で、高齢、高いBath Ankylosing Disease Activity Index（BASDAI）、股関節病変、脊椎変化はBath Ankylosing Spondylitis Functional Index（BASFI）に寄与しましたが、性別、疾患期間、末梢性関節炎、関節外症状はそうではありませんでした。 もちろん、研究されたコホートによっては、ASで同定された他の予後因子として、頸椎および腰椎の病変とベースライン時の症候の存在があり、これらはASにおける将来の症候を予測することが示された。

ASにおける股関節病変は主に発症時の若年と関連しているか、それとも疾患期間や長期にわたる炎症負荷の結果が主か？ 利用可能な証拠は、両方の見解が正しいことを示している。 若年発症のAS患者が重度の股関節病変を有するという報告は何年も前に発表されており、最近のコホートのデータでは、若年発症のAS患者は成人発症のAS患者と比較して、股関節病変の頻度が高いだけでなく、股関節全置換術の必要性がより高いことが示唆されている。 しかし、脊椎のX線画像上の損傷は、若年発症の患者ではそれほど深刻ではないようであった。 他の研究では、股関節病変とASの罹病期間との関連性が報告されている.

本研究で提供されたデータは、ヨーロッパの2つのデータベースを統合したものであり、南米の3番目のデータベースは確認用データセットとして使用した。 登録の動機は抗TNF療法の成功に端を発しているが，連続したすべての患者を含めることができたため，より重症の患者を含めるというバイアスはなかったと思われる。 股関節の病変は、リウマチ専門医の臨床的認識による臨床的病変、BASRI（Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index）股関節スコアが少なくとも疑わしい（スコア：1）、手術を行った場合は進行（股関節置換術が必要）であるという3種類の定義に基づいていた。 この研究で3つの異なる定義を使用したことは、すでにこの問題が簡単ではないことを示しており、BASRIは二項対立のカットオフとして機能するように設計されていない。

使用したデータセットによっては、BASRIスコアは、患者の約30％が中等度（BASRI – hip Grade 3）、約15～20％が重度（Grade 4）の股関節病変を持っていることを示した。 股関節置換術を行った患者は5〜8％で、そのうちの約半数は両側置換術を行っていた。 これまでのデータを確認すると、若年性AS（発症年齢<16歳）では、より多くの患者が手術を受けたと報告している。 これが、少なくとも部分的には確認バイアス（重症の患者は登録に参加する可能性が高い）によるものかどうかは不明である。 さらに、股関節置換術を必要とする長年のAS患者がOAであると登録されている可能性もあり、AS患者が変性変化から保護されているという証拠はないため、実際にその可能性はある。

股関節病変のX線画像と臨床的兆候は有意な正の相関を示した。 股関節病変のある患者は、ない患者に比べ、一般的にBASFIスコアが高かった。 一方、疾患活動性（BASDAI）については、股関節病変のある患者とない患者で差はないと報告された。 股関節に病変のある患者は、X線写真の脊髄スコアも高く、頸椎と腰椎の可動域制限もあった。 この知見は、ASでは骨破壊と骨増殖の変化が異なる部位で並行して起こる可能性があることを確認するものであり、研究上の継続的な課題である。

MRIによって確認されたTNF阻害剤の説得力のある臨床効果にもかかわらず、過去の対照群と比較してX線写真の進行が抑制または減速されないことが判明したため、本研究は、特に抗TNF投与患者におけるASでのX線写真の結果についての議論を活性化させるはずである。 しかし、対照的に、抗TNFα抗体であるinfliximabを投与されたAS患者は、股関節の関節腔の狭小化に良好な結果を示したと報告されています。 このようなデータは、RAやPSAの患者からよく知られているように、SPAにおける骨破壊性変化に対する抗TNF治療の効果を示唆している。 過去数年間、股関節置換術の発生率が低下していることを示唆する予備的なコホートデータは、抗TNF製剤の効果による可能性があり、この仮説と一致するものである。 AS患者の日常診療と臨床研究に対する推奨は明確であり、股関節の病変は定期的に評価すべきである。 股関節の病変をどのように評価するかについて国際的な合意を得るべきであり、TNF阻害剤のような有効な治療薬を用いた対照試験を行い、構造的損傷に対する効果を証明する必要がある。 もちろん、股関節全置換術を待つことは、若いAS患者さんにとって理想的な治療戦略ではありません。 しかし、現時点では、まだそれが主な選択なのです。 さらに、若年性および軸性SPAの経過と予後についてより詳しく知るために、長期追跡による前向きコホート研究の必要性が続いている（もちろん、初期の型もその研究に含まれる必要がある）。 著者らは利益相反を宣言していない。

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