Mid-Atlantic Health Law TOPICS

いくつかの州では医療保険者に、保険者の料金表を含む契約条項を遵守してくれる医師や他の特定の医療提供者と契約することを義務付けています。 これらの法律は「AWP（any willing provider）法」と呼ばれている。

医療保険者は長い間、連邦従業員退職所得保障法（ERISA）が従業員給付制度に医療保険を提供する保険者に対してAWP法の執行を禁止していると主張してきた。 しかし、2003年4月、連邦最高裁は、Kentucky Association of Health Plans v. Millerにおいて、ケンタッキー州のAWP法は保険を規制する法律であるため、連邦の先取りを免れるとの判断を示した。 同裁判所はまた、州法が保険を規制している場合にERISAの先取りを免れるかどうかを判断するための新たなテストを発表した。 Case

Kentucky Associationの判決の要点は、個々の州は、実際には、医療保険者に対し、そのプランの条件を満たすプロバイダーであれば、「いかなる意欲あるプロバイダー」もパネルに受け入れるよう求めることができるということである。

保険者は、AWP法が従業員給付プランを規制する連邦法であるERISAによって禁止されていると主張していた。 より具体的には、ERISAは、州法が保険、銀行、証券を規制する場合を除き、従業員給付制度に「関連」するすべての州法に優先する。 保険会社は、AWP法は従業員健康保険制度に関連しており、保険を規制していないため、先取りされていると主張した。

第一に、保険会社は、AWP法は独占的プロバイダーネットワークの形成を求める医療提供者も規制するため、保険を規制するものではないと主張した。

また、保険会社は、AWP法は保険契約の条件を規制するものではなく、保険会社とプロバイダー間の関係に焦点を当てたものであるため、保険を規制するものではないと主張した。 最高裁は、AWP法は保険業を営む権利に条件を課し、保険者と被保険者の間のリスクプールの取り決めに実質的に影響を及ぼし、したがって、法律が保険契約の特定の条件を扱っていないとしても、保険を規制していると判断した

B.A.S.A.。 新しいテスト

最高裁はまた、ケンタッキー協会での判決を利用して、州法が保険を規制しているかどうかを判断するテストに変更を加えたことを発表した。 以前は、裁判所は、常識の問題として、問題の法律が保険を規制しているかどうかをまず調べ、次に、保険の規制を州に委ねる連邦法であるMcCarran-Ferguson法の下で法律が保険事業を規制しているかどうかを判断するための3要素を見るというテストを使用していた。

マッカラン・ファーガソン法の3要素テスト（実務が保険契約者のリスクを移転または拡散するかどうか、実務が保険会社と被保険者の間の契約関係の不可欠な部分であるかどうか、実務が保険業界内の事業体に限定されているかどうか）は、1999年の最高裁判決（UNUM Life Ins. Co. of America v. Ward）により、州法が保険を規制していると認定するために、3つの要素すべてが存在する必要はないとした。

しかし、先の最高裁判決もその後の判決も、3要素のうちいくつが満たされなければならないか、どの程度明確に要素が満たされなければならないか、州法自体または州法により規制される行為が調査の適正対象であるかについて明確にしていない。

これらの困難を認識した上で、最高裁はKentucky Associationにおいて、3要素テストから「完全に脱却」することを表明した。 その代わりに、州法がERISAの先取りから救われるほど保険を規制しているかどうかを判断するための新しいテストは、2つの要件を備えていると説明した。 「まず、州法は保険に従事する団体に明確に向けられたものでなければならず、州法は保険会社と被保険者の間のリスクプールの取り決めに実質的に影響を与えなければならない」

裁判所は、ケンタッキーの AWP 法が両方の要件を満たしていると判断し、したがって、この法律は ERISA の先取りから救われて、保険会社に執行することができるようになった

C. 潜在的影響

ケンタッキー協会の判決は、保険会社と医療提供者の双方に影響を与え、最終的に医療費に影響を与える可能性がある。 排他的なネットワークから取り残されていたプロバイダーは、ネットワーク・プロバイダーと対等に参加できるようになり、それによって患者数と収入が増加するかもしれない。 排他的ネットワークに依存していた保険会社は、請求を提出する医療機関の数が増えるにつれて管理コストが増加し、かつては患者数の増加と引き換えに低い償還率を受け入れることを望んでいた医療機関が、もはや低い償還率を受け入れることを望まなくなることに気づくかもしれない。

保険会社は、排他的ネットワークと密接に関係していると主張した品質とコストのコントロールを実現するために、より厳しい資格認定基準を課す、あるいは品質評価やアウトカム評価に償還率を基づくなど、他の方法に目を向ける可能性もある。 最後に、ケンタッキー協会の決定は、現在AWP法を持たない州にその採用を検討するよう促すかもしれない。

メリーランドは現在AWP法を持たない州の一つであるが、保険会社、HMO、その他のヘルスプラン（総称してキャリア）は、いかなるプロバイダーにもプロバイダーパネルになるための申請を許可しなければならない。 保険会社は、指定された期間内にプロバイダーの申請を処理することが求められ、性別、人種、年齢、宗教、国籍、障害、あるいはプロバイダーが過去に提出した控訴、苦情、クレームの種類や数に基づいて申請を拒否することはできない。

また、メリーランド州法は、団体医療保険が HMO を通じて保険を提供する場合、HMO は、加入者が HMO の提供者パネル外でサービスを受けることを認めるサービス点オプションを団体加入者に提供しなければならないと定めてい る。 ポイント・オブ・サービス・オプションを選択した加入者は、HMO 保障を選択した加入者よりも高い保険料を請求され、異なる費用負担要件に服する場合がある

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