Missouri Living Will Declaration Form

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The Missouri living will declaration only allows the patient to make end of life decisions on their part by writing instructions to medical staff through this document. 患者が指示を出し、自分のために行動する代理人を選択したい場合、事前指示書（医療のための永続的委任状を含む）を記入する必要があります。010(4)

法律 – 第459章（宣言、生命維持）

医療委任状 – 患者が自分でできない場合に、代理人を選択して、本人が精神的に自分でできない場合に、厳しい医療決定を支援する

ステップ1 – 宣言者/プリンシパルの宣言 – 宣言者はフォーム上部の情報を確認する必要があります。 同意する場合は、次のように入力します:

  • Date the document in dd/mm/yyyy format
  • Printed name of the Declarant
  • Signature of the Declarant
  • Complete physical address of the Declarant

ステップ2 – 証人 – 文書を承認する証人は2名必要です。 両者とも簡単な文章を読む必要があります。 同意する場合は、次のように入力します。

  • Signature of witness
  • Printed name
  • Complete physical address

ステップ3 – 取り消し規定 – 宣言者が作成したリビングウィルに反対で健常であれば、いつでも次の情報を入力して取りやめることが可能です。

  • 遺言者の氏名
  • 遺言者の署名
  • 署名日（mm/dd/yyyy形式）

ステップ4 – ミズーリ州医療委任状（Durable Power of Attorney for Healthcare） – 以下の項目を入力してください。

  • Name of Principal/Declarant
  • Complete address of Principal
  • Full name of Attorney in Fact
  • Complete address of Attorney in Fact
  • Home telephone number
  • Work telephone
  • Name of Alternate Attorney in Fact
  • Complete address of Attorney in Fact
  • Home Phone number
  • Work Phone number

ステップ5 – 本人の確認 – 本文を読みます。 同意する場合：

  • Principalの名前を入力
  • Date of the document in dd/mm/yyyy format
  • Signature of the Principal

ステップ6 – 公証 – 公証人がすべての署名を目撃したら、ミズーリ州の法律に従って残りのフォームを完成し、州印で認証することで承認します

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