New Guidelines for Endoscopic Localization of the Anterior Ethmoidal Artery（前部篩骨動脈における内視鏡的位置決めのための新しいガイドライン）。 A Cadaveric Study

DISCUSSION

前篩骨動脈は篩骨溝と前頭蓋窩の底の重要なランドマークである。 前方には前頭凹部、後方には鼻窩前屋根で前篩骨細胞を分離している。 前頭凹部の上縁は15°の角度で後方に傾斜し、篩骨との接合部でより水平になる。

内視鏡的前歯部切除術において、前歯部篩骨動脈の位置は、正確、安全、かつ確信を持って切除を続けることができる前の重要なステップである。 そのためには、前頭葉の凹部や前頭洞を確認する必要があるが、これは副鼻腔プローブを使用しても困難である。 Kennedyにより、頭蓋底と篩骨屋根のランドマークとなる前篩骨動脈を内視鏡で確認することが提唱されている。 2

最初にStammberger 3によって報告された前篩骨動脈の位置確認法は、前頭凹部の後壁と前篩骨細胞の屋根との接合部を示す上方指標として作用する篩骨水疱の前壁の上端を利用するものである。 動脈はこの頭蓋底の接合部より1〜2mm後方にある。 しかし、篩骨管内の前篩骨動脈の位置は篩骨板の高さより数ミリ高い。 動脈は篩骨管から頭蓋内の嗅覚窩に入る際、外側薄板と篩骨板で形成される接合部を通過する。 この脆弱な骨接合部は外傷を受けやすく、その結果、脳脊髄液が漏出する可能性がある。 篩骨動脈の損傷は大量の出血を引き起こし、また、裂傷した動脈が眼窩内に引き込まれた結果、眼窩血腫が急速に形成され、眼の外科的緊急事態を引き起こすことがあります。 これらの理由から、前篩骨動脈の外科的な探査は非常に慎重に行われ、実際には、前篩骨動脈を損傷から救い、大きな合併症を避けるために、限定的な剥離を行わなければならない場合があります。

解剖学アトラスや死体頭部切片を用いたBecker 4による研究などは、前篩骨動脈と前頭凹部および前篩骨気房の関係を視覚的に示す有用な参考資料である。 これらの視覚的表現はすべて、内視鏡による解剖に直接適用できないという欠点があり、特に、介在する正常または病気の前篩骨気腫の形態は変化しうるからである。

大西・柳沢らは、前頭葉切除術後の前頭蓋底の内視鏡的外観から前篩骨動脈の内視鏡解剖を示したが、どの程度の症例を照合し、どのように動脈を安全に接近・露出させたかは不明であった。 Kirchnerらによる篩骨動脈解剖の古典的研究6 は、頭蓋から眼窩へのアプローチによる死体頭蓋底解剖に基づいており、その知見は主に経眼窩篩骨動脈結紮に有用で、内視鏡的副鼻腔手術には適用できないものであった。 一方，本研究では，適切な定規を用い，内視鏡シャフトを簡単なランドマークに合わせ，内視鏡的に前篩骨動脈を位置決めする簡単な手技について述べている． この技術は、臨床の場で有用である可能性がある。

本研究では、前篩骨動脈は両側の前鼻甲介腋窩から平均21mmの距離にあり、男女の差は無視できる程度であることが示された。 この2つの部位間で測定された最短距離は、右側で17mm、左側で18mmであったが、距離の中央値は左右とも20mmであった。 さらに、動脈の位置は鼻孔の上内側縁（内側と外側の十字の間）からの距離で確認することができ、その距離は平均して62～64mmであった。 この距離の平均値は、女性では右側が61mm、左側が63mmであり、男性ではそれぞれ64mm、65mmであった。 したがって、この平均距離の性間変異は最大で4mmであった。 また、この距離の個体間変異は最大18mmであった。 90歳の女性の遺体では、唯一の例外を除いて、この距離は60mmを下回ることはなかった。 一般に、前篩骨動脈から中鼻甲介までの距離と動脈から鼻孔縁までの距離の比は約1対3であった。

個人差が最も大きかったのは動脈から鼻孔縁までの距離で（最大18mm）、動脈から前鼻甲介までの距離はあまり変化がなかった（最大8mm）。 後者の左右の距離の個人差は2mm以下であったが、2人の例外（死体13と19）が3mmの差を示した。 したがって、動脈と前鼻甲介腋窩の距離測定は、臨床の場ではより有用であると考えられる。 このような計測のばらつきはどんなに小さくても重要であり、前歯部の解剖には依然として十分な注意が必要である。

これらの死体解剖の過程で、前篩骨動脈、前鼻甲介腋窩、鼻孔上内縁が一直線上にあることが判明した。 この発見は、内視鏡的に前篩骨動脈を探す際に、前歯部切除の方向性を良くするために非常に役に立ちました。

内視鏡の軸を鼻孔上縁に当て、前鼻甲介の上縁よりかなり下にある場合、内視鏡の先端が前歯状動脈より後方の後歯状動脈など他の構造物に向けられる可能性が非常に高くなります。 篩骨動脈が篩骨屋根内の篩骨管を通過する際、剥離がなく、また腸間膜内である場合、さらに骨隆起が確認できない場合には、直線関係が特に有用である。

本研究および他の研究の経験から、前篩骨動脈は大きさが異なるか、まったく存在しないことがある（後者の例はこのシリーズでは取り上げられなかったが）ことが示されている。 さらに、前篩骨動脈は骨の中で気づかないうちに頭蓋底を横断しているため、同定が不可能な場合もある。 このような状況下では、動脈を同定するための危険で無駄な試みを避けるために、解剖は細心の注意を払って行われるべきである。 その代わりに、前頭洞底のような他の部位ランドマークを内視鏡的剥離のガイドとして用いるべきである。 45°硬性鼻内視鏡は、30°や70°のものよりも前頭洞の凹部をよく観察できるため、前頭洞オスティウムの同定が容易になる。 内視鏡の直視下で、湾曲したキュレットやキリン鉗子などの角度のついた器具を導入し、上方に曲がって前頭洞の凹みに沿い、眼窩を隠しているウンチン、篩骨囊、アゲルナシ細胞の残骸を除去することが可能である。 この原理は “uncapping the egg “というニックネームで呼ばれ、Graz大学医学部（オーストリア）で数年間、うまく応用されました。 この原則の鍵は、これらの邪魔な骨板（または “卵の殻”）の端を前頭凹部（または “卵ホルダー”）に位置づけることである。 実際には、術中の出血や解剖学的な位置の確認が困難なため、適切な角度の内視鏡や鉗子を用いても、この解剖は困難です。 しかし、本研究で提案した方法のように、まず前篩骨動脈を同定できれば、前頭洞オステムを不明瞭にする骨板が動脈の前方に位置するため、その同定と除去を改善できる。