Open and Arthroscopic Surgical Anatomy of Ankle

Abstract

足首に関する苦情は、筋骨格系の臨床医にとって最もよく出会う問題の1つである。 足首の病態は骨折、変形、感染、腫瘍、神経筋疾患、関節炎など多岐にわたるが、これらに限定されるものではない。 活動性の改善、装具や靴の改良、薬物療法などによる非手術的な治療が第一選択となりますが、外科的手術が必要となる場合もあります。 足首の複雑な解剖学とバイオメカニクス、特に遭遇する可能性のある神経血管構造を十分に理解することは、合併症を減らし、良い手術結果を得るために重要である。 このレビューの目的は、各アプローチの手術関連解剖学に焦点を当てながら、足首への最も一般的な開腹および関節鏡視下手術について議論することです。 はじめに

足首に関する症状や苦情は、筋骨格系医療従事者が最もよく遭遇する問題のひとつである。 足首の損傷は、外傷、変形、再建、スポーツ医学を含む幅広い病態を包含している。 非外傷性の場合、医師は通常、活動性の改善、安静、固定、装具、非ステロイド性抗炎症薬、関節内注射、理学療法などの非手術的治療を行います。 症状が悪化し、生活の質に悪影響を及ぼすようになると、最終的な治療として外科的手術が必要となることが多い。 骨折や脱臼を含む外傷を負った患者さんは、しばしば即時の外科的介入を必要とします。

安全で効果的な足関節の手術を行うには、骨、筋肉、靭帯、腱、および神経血管構造を含む足関節の解剖学的構造を完全に理解することが重要である。 開腹手術は脛骨関節面の完全な可視化を可能にし、足首の手術アプローチとして最も一般的に用いられています。 近年では、ミニオープンアプローチや足関節鏡などの低侵襲な足関節手術がより一般的になってきています。 本総説の目的は、足関節病変の外科的治療において最も一般的なopenおよび関節鏡視下手術について、外科的関連解剖に焦点を当てながら考察することである。 概要

足関節は脛骨、腓骨、距骨を含む3つの骨からなる（図1および図2）。 脛骨遠位部は下四角面を形成し、距骨、腓骨と関節を形成し、拘束関節を形成している。 腓骨は腓骨切痕で遠位脛骨に対して25〜30°外旋しており、距骨は後方より前方の方が幅が広い。 いくつかの軟部組織構造は、足首の静的および動的安定性を提供している。 これらには、外側靭帯構造、内側靭帯構造、シンデスモーシス、および周囲の筋肉と腱による動的な拘束が含まれる。

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足関節の前方（a）、外側（b）および内側（c）から見た頂部解剖学的図面。 内側踝と外側踝、前脛骨筋腱、長趾伸筋の腱が容易に確認できる。 靱帯

外側靱帯には、足首の底屈、距骨傾斜、内旋で前方移動に抵抗する前距腓靱帯（ATFL）と、中立位または背屈位で足首の倒立に抵抗する踵腓靱帯（CFL）とがある。 後距腓靭帯(PTFL)は外側靭帯の中で最も強く、外側靭帯複合体が無傷の場合、足首の安定性を補助する役割を担っています。 PTFLは距骨後方変位と外旋を制限し、背屈時には最も大きなストレスを受けています。 ATFLは外側靭帯の中で最も弱く、腓骨の前内側境界から伸びて距骨の次に挿入されます。 PTFLは腓骨の後縁から発生し、距骨の後外側の結節に挿入されます。 CFLは腓骨の前縁から伸び、距骨下関節から約13mm遠位で腓骨筋腱鞘の深部にある踵骨に挿入する。

合指骨は前脛腓靭帯（AITFL）、後脛腓靭帯（PITFL）、脛腓横靭帯、骨間膜で構成され、前脛骨下靭帯は後背腓腓靭帯（SFL）、後脛腓横靭帯（PFLC）、骨間膜（SFS）は、前脛腓靭帯（AFR）と後脛骨靭帯（AFR）の間にある。 シンデソミーは、足首のすり鉢状の安定性と完全性を維持するために機能しています。 足関節の解剖学的特徴として、合趾症の損傷と合趾症の固定を考える際に、いくつか注意すべき点がある。 具体的には、腓骨は腓骨端部で遠位脛骨に対して25～30°外旋しています。 背屈時には、腓骨は近位に移動し、距骨のより広い前方部分に対応するために外旋します。 合指骨固定を行う際、脛骨と腓骨の間の合指骨の正常な解剖学的関係を維持するために、足首を背屈させたままドリルをやや後方から前方へ向けることが理論的に重要である。 三角靭帯は2つの構成要素（深部、表層）を持ち、距骨の外反傾斜を主に抑制している。 両層とも後肢の外転に抵抗し、足関節の底屈、外旋、およびプロネーションの際に足首を安定させます。 三角靭帯の深層部は、内側足首の主要な安定化因子であり、脛骨上の距骨の横ずれに抵抗します。 三角靭帯の表層部は距骨の外転と外旋に抵抗し、前結節から起始し、距骨の舟状頸部、距骨の支柱、および距骨後内側に挿入される。 表在三角靱帯の脛腓靱帯部分は、この層の最も強い構成要素であり、踵骨転位に抵抗している。 筋肉／腱

前腓骨筋腱、長腓骨筋腱、脛骨筋腱は足首の外側を通り、関節に動的安定性を与えている。 前腓骨筋は第5中足骨の基部に挿入され、足を反らせる働きをする。 長腓骨筋は第1中足骨の基部と内側楔状骨に挿入され、足底屈と内反を行う機能を持ちます。 足関節の高さでは、長腓骨筋は短腓骨筋の真後ろにあります。 腓骨筋は第5中足骨の背側基部に挿入され、足を背屈、常位、外転させる働きをします。 前脛骨筋（TA）は、足首を反転させ背屈させるので、長腓骨筋の直接的な機能的拮抗筋であることに注意する必要があります。

足首の内側面には、後脛骨筋、長趾屈筋(FDL)、後脛骨動脈および静脈、脛骨神経、長趾屈筋(FHL)などのいくつかの重要な構造が、内側踝の後方を前から後へ通過しています。 後脛骨筋腱は、靱帯構造との合流部を介して、第1中足骨を除くすべての足根骨と中足骨に挿入されます。 FHLは、Knot of HenryでFDLの深部と背側に位置し、外反母趾を屈曲させる機能を有しています。 これらの腱の解剖学的位置は、様々な足関節の病態を理解する上で非常に重要です。 これらの腱は、それ自体がしばしば炎症／炎症を起こし／損傷して外科的介入を必要とするだけでなく、外傷の場合には足関節内や周囲に巻き込まれることがあります。 例えば、外側距骨下関節脱臼の場合、足は上転位にロックされ、内側の腱構造（後脛骨筋、FDL、FHL）の巻き込みにより脱臼を軽減することが困難な場合が多くあります。 また、内側距骨下転位では、足が反転した状態でロックされ、腓骨筋腱や伸筋腱が障害となることが多い。 足関節の安定性をもたらすために重要な構造は、比較的狭い範囲に、かつ神経血管束に近接して相当数存在する。 後述するように、複数の重要な血管と神経が足首の外側、内側、および前側に通っています。 手術は、これらの解剖学的構造（靭帯、腱、および神経血管構造）が損傷または炎症を起こした場合に、それらを固定または修正することを目的として行われることが多い。 また、骨折、関節形成術など、これらの構造物を直接対象としない手術もありますが、その代わりに、手術の全期間を通じて、これらの構造物を適切に識別し、保護し、保存する必要があります。 したがって、足関節の複雑な解剖学的構造を理解することは、外科的処置を安全かつ成功させるために非常に重要です。 以下のセクションでは、足首への最も一般的な外科的アプローチについて、関連する外科的解剖学に重点を置いて説明します。 外側

足首への外側アプローチは、骨折の手術で利用される一般的なアプローチです。 このアプローチでは、外側マレロース、合指骨、および腓骨の前方および後方に直接アクセスし、完全に可視化することができます。 足首への外側アプローチは、外側マレット、腓骨遠位、および合指骨のopen reduction internal fixation (ORIF)手術に有用です。 このアプローチでは、頸動脈間や筋肉間の平面は発生しません。 切開位置の目安としては、外側踝の先端と本体の触診、および一般的に外側踝の後縁に沿って存在する短伏在静脈の視認が挙げられます。 切開は、外側踝の先端まで遠位で、伸展が必要な場合は近位でも行うことができます。 剥離は、全層皮弁を作成するように注意しながら、表層に続けます。 短伏在静脈と腓骨神経の保護は重要であり、両者とも外側踝の後方に位置しています。 表在性腓骨神経（SPN）は、下腿の外側から前側の区画を横切るため、一般に外側踝の約7～10cm近位に存在します（図3）。 SPNに遭遇した場合、神経を保護し、神経のコースと必要な露出に応じて前方または後方に引っ込めるように注意する必要があります。

図3

術中写真は、外側踝の近位約7～10cmに表在腓骨神経があることを示しています。 骨への血液供給を途切れさせないために、できるだけ多くの骨膜を保存するように注意しなければなりません。しかし、骨折部位を露出させるために、十分な骨膜を剥離しなければなりません。 十分な露出の後、前方に剥離を続け、合指骨を描出することができる。 骨折の手術に加えて、足首への外側アプローチは、腓骨筋腱亜脱臼（図4）、足首の外側不安定症、足首関節固定術、およびその他の足首の病変の治療のために使用および変更することができます。 この同じ切開部から、必要に応じて、以下に詳述するように、腓骨筋腱と長趾屈筋（FHL）の間にある脛骨後外側にアクセスすることができます。

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3.1.1. リスクとなる構造

このアプローチでは、真の頸動脈内平面が存在しませんが、いくつかの神経血管構造は依然としてリスクとなります。 この構造には、腓骨神経、短伏在静脈、腓骨動脈の終末枝、およびSPNが含まれます。 後外側

足首への後外側アプローチは、外側踝と後踝のORIF処置にも有用です。 このアプローチは、脛骨神経に支配されるFHLと、SPNに支配される腓骨筋の間の神経間平面を利用します。 このアプローチでは、患者は通常、側臥位または腹臥位になり、ランドマークには踵骨、アキレス腱、および外側踝が含まれます。 切開は腓骨の後外側の縁に沿って直線的に行う。 剥離は腓骨の後外側の縁まで表面的に続け、全厚の皮膚フラップを作成するように注意する。 SPNは外側踝の約7～10cm近位で術野に確認することができ、安全に後退させなければなりません。 腓骨遠位部を完全に露出させるために、リトラクターで腓骨筋および腱を後方に移動させます。 後距骨にアクセスするため、腓骨筋とFHLの間に入り込みます。 腓骨筋と腱を前方に移動させるためにレトラクタ-を使用します。 この間も剥離を続け、FHLを脛骨後方遠位から挙上し、内側に後退させる。 このとき、誤ってPITFLを遠位後踝から離脱させることで、後距骨片の剥離やシンデスモージスの不安定化を避けるよう注意する必要があります

3.2.1. リスクとなる構造

後外側アプローチで使用するFHLと腓骨筋の間の解剖学的平面を正しく特定し利用することで、ほとんどの神経血管構造は十分に保護されるはずです。 特に、後脛骨筋と脛骨神経は、FHLの後方で十分に保護され、内側に引き込まれる必要があります。 内側

足首への内側アプローチは、骨折の手術や距骨の骨軟骨移植に用いられる非常に一般的なアプローチです。 このアプローチは、内側踝、脛骨関節面、および三角靭帯への優れたアクセスと完全な可視化を可能にします。 足首への内側アプローチは、内側踝のORIF手術に有用であり、脛骨プラフォンドと三角靭帯の修復および/または再建のための損傷に対処するために変更することができます。 このアプローチでは頸動脈間や筋肉間の平面は発生しません。

切開は内側踝の真上で行われ、通常7～10cmの長さで、後方に向いた曲線の頂点が内側踝となるように曲線的に行われる。 引き続き表層剥離を行い、閉鎖を助け創傷治癒の合併症を予防するために、完全な厚さの皮膚フラップを作成するようあらゆる試みを行います。 剥離の際、長伏在静脈は通常、内側踝のすぐ前方にあり、保存して内側に引っ込ませる。 同様に、長伏在神経も静脈の隣にあり、確認できれば保存しておくべきである。 この時点で、骨折の手術の場合、骨折部位をよりよく露出させるために骨膜を挙上することができます。 このアプローチでは、三角靭帯を遠位まで切開して調べることができ、また前内側関節包を注意深く切開して脛腓関節の関節面を可視化することができます。 骨折の手術に加えて、後脛骨筋腱炎（図5）、足根管症候群（図6）、足関節内側の不安定性、骨軟骨病変、その他の足関節内側の病変の治療にも足首への内側アプローチは使用・変更することができます。

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図5

(a) 足首への内側アプローチを示す術中写真。 (b)後脛骨筋腱炎の治療のための表層剥離、および(c)後脛骨筋腱の露出。

3.3.1. リスクとなる構造

足首への内側からのアプローチは、神経血管構造への損傷を避けるという点では比較的安全です。 しかし、伏在神経と長伏在静脈は一般的に内側踝の前方を走っており、外科的露出の際に可視性を阻害する可能性があります。 表層剥離の際に、厚く可動性のある前方皮膚フラップを注意深く作成すれば、通常、両方の構造を同時に保護することができます。 前方

足首への前方アプローチは、遠位脛骨、脛距関節、および距骨ドームの広い露出のために一般的に採用されます。 このアプローチを用いる一般的な手術には、足関節全置換術（図7）、足関節固定術、ピロン骨折のORIF、感染症の開放洗浄およびデブリードメント、および関節内遊離体の除去が含まれます。 このアプローチは、深腓骨神経（DPN）に支配される長内転筋（EHL）と長趾伸筋（EDL）の間の筋間平面を利用します。 この手技のランドマークは、TA腱、内側踝、外側踝、および関節ラインの確認が含まれます。

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このアプローチのための切開は、関節線から約10cm近位で始まる前足首上に行われ、内側および外側踝の間で直線的に遠位に延長される。 切開部は必要に応じて遠位まで延長し、前距骨および距骨関節を描出します。 このレベルでは、足首の前面を外側から内側に横切るSPNの枝への異所性損傷を避けるため、最初の剥離は表面的なものにとどめる必要があります。 引き続き剥離を行い、筋膜を切開線に沿って切開します。 次に、皮膚の切開に合わせて網膜伸筋を切開します。 EHLとEDL間の筋間隙を関節線から2～3cm近位で確認し、EHLは内側に、EDLは外側に後退させます。 注目すべきは、前脛骨動脈とDPNがこの領域を走行するため、直接確認し、慎重に保護し、EHLとともに内側に後退させることである。 この時点で、足関節の前嚢がはっきりと露出し、関節にアクセスするために切開し、目的の手技を完了させることができます。 内側と外側の骨膜下層剥離により、足関節全体と腸骨および下交連を露出することができる。

Anteromedial and anterolateral variations to the anterior approach has been well described and are often used for exposure of pilon fractures. 前内側アプローチは前方アプローチに似ているが、切開は内側踝の前方で行われ、TA腱の内側まで深筋膜を切開した後、TA腱を側方に引き込む。 足首の前内側面は軟部組織の包絡が小さいため、術後に創の合併症が起こりやすいとされています。 前外側のバリエーションでは、第4肋骨に沿ってより外側に切開します。 筋膜と伸筋腱膜を深く剥離した後、前区画腱を持ち上げ、内側に引き込みます。 この方法では、SPNがより危険にさらされますが、治癒のための軟部組織の包囲はより大きくなります。 足首への前方アプローチで最も危険な構造には、最初の皮膚切開で危険にさらされるSPNの皮膚枝、およびEDLとEHLの間を走るためより深い剥離で危険にさらされるDPNと前脛骨動脈が含まれます。 注目すべきは、この神経血管束が脛腓関節のレベルでEHLの後ろを横切るため、常に保護しなければならないことです。 関節鏡アプローチ

足関節鏡は、関節軟骨欠損の治療、遊離体の除去、インピンジメントの治療、軟組織損傷の修復など多くの足関節内病変に取り組むための人気の外科アプローチになってきています。 最近、関節鏡補助および全関節鏡手術が、脛骨関節置換術および関節骨折の整復のために記載されるようになりました。 足関節の表層と深層の解剖学的構造を十分に理解することは、周囲の神経血管構造に異所性の損傷を与えることなく、関節鏡視下手術を成功させ、安全に行うために非常に重要なことです … 3952>

関節鏡で最もよく扱われる病理学には、距骨骨軟骨欠損の治療、滑膜炎のデブリードマン、骨棘などの障害物の切除、遊離体の除去、さまざまな関節軟骨の修復と復元処置が含まれます。 足関節鏡のランドマークは、内側および外側踝の触診、TA腱と腓骨筋腱の触診です。 足関節鏡検査では、前外側（AM）、前外側（AL）、後外側（PL）、および後内側（PM）ポータルを含むいくつかの関節鏡ポータルが使用されます（図8）。 AMポータルとALポータルは、関節鏡検査を含む標準的な足関節の処置に最もよく使われる2つのポータルです。

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AM門は主要な表示門であり、18ゲージ針で関節を気腹した後に最初に設置される。 この門はTA腱のすぐ内側、通常はTA腱と伏在静脈の間に設置される。 ポータルは、11番の刃のメスで皮膚を切開して作られる。 次にヘモスタットを用いて被膜まで鈍角的に剥離する。 その後、鋭利なトロカールを用いて足関節内に侵入します。 AMポータルが確立され、関節鏡が挿入されると、直視下にALポータルを作成することができます。 この門は腓骨筋腱のすぐ外側、外側踝の内側に作られます。 SPNは門脈から約1～2mm以内にあるため、この門脈をSPNの外側に作るよう注意する必要があります。 AMおよびALポータルを用いて行う最も一般的な処置のひとつに、距骨骨軟骨欠損のデブリードメントがあります（図9）。

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図9

内距骨軟骨欠損（A）を示した術中関節鏡検査結果写真。 不安定な欠損のプロービング（b）、および関節鏡用キュレットを使用した安定した垂直壁の形成（（c）、（d））。

後方骨軟骨病変、症候性三角錐、軟部組織インピンジメントのように後方関節面へのアクセスが必要な場合は、PLポータル、PMポータルを含む後方門は設置しない。 PLポータルは、外側踝の先端から約2cm近位、腓骨筋腱の内側、アキレス腱の外側に設置されます。 一方、PMポータルは、このレベルでありながらアキレス腱のすぐ内側に設置されます

4.1. リスクとなる構造

足関節鏡検査では、さまざまな神経血管構造や腱がリスクにさらされます。 しかし、開腹手術では、構造がよく見えるため、異所性損傷を回避しやすくなります。 ALポータルを形成する際、SPN背側中間皮膚枝は危険であり、このポータルを形成する際に受ける最も一般的な傷害である。 上記のように、MLポータルの形成時には伏在神経と大伏在静脈が、PLポータルの形成時には腓骨神経と小伏在静脈が、PMポータルの形成時には後脛骨動脈が損傷する危険性があります

5. 結論

足関節の病理学的治療には様々な外科的アプローチが利用されることがある。 これらの手術は比較的簡単で、関心領域への直接の照射が可能ですが、近接した構造への異所性損傷を避けるため、安全かつ効率的にこれらの手術を行うには、足関節の解剖学のしっかりとした基礎が必要です。 SPNや足背動脈のようなこれらの構造物の損傷は、患者にとって破壊的であり、永久的な病的状態と身体障害につながる可能性があります。 足首に関する典型的な解剖学と、時に変化する解剖学を理解することで、選択する特定の手術アプローチにかかわらず、必要な開腹手術と関節鏡手術の両方を安全に実施することができます。